Paciente con pancreatitis aguda grave y alto riesgo de realimentación
Una mujer de 58 años con antecedente de alcoholismo y pancreatitis crónica ingresa por pancreatitis aguda grave. Pesa 48 kg, talla 1.62 m (IMC 18.3), refiere ingesta menor de 500 kcal/día durante 12 días y pérdida de 7 kg en 3 meses. Laboratorio: potasio 3.0 mEq/L, magnesio 1.3 mg/dL, fosfato 1.6 mg/dL, albúmina 2.6 g/dL, PCR 14 mg/L. NRS-2002: 5 puntos. El equipo indica iniciar nutrición enteral por sonda nasogástrica en 24 horas. La paciente presenta distensión abdominal leve y ruidos intestinales disminuidos; no hay signos de síndrome compartimental abdominal. El hospital no cuenta con nutrición parenteral periférica estandarizada y la familia pregunta si es mejor esperar a que tolere vía oral. La unidad de terapia intensiva tiene protocolo de control glucémico y monitorización cardíaca, pero no de realimentación.
1. ¿Cómo estratifica el riesgo de síndrome de realimentación y qué prescripción nutricional inicial propone?
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Estratificación: riesgo alto. La paciente acumula criterios mayores: ingesta <500 kcal/día durante 12 días, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia, alcoholismo activo y NRS-2002 de 5. El IMC de 18.3 no es <16, pero eso no descarta el riesgo; pesan más la baja ingesta prolongada y los electrolitos bajos.
Prescripción inicial: iniciar con 10-15 kcal/kg/día (480-720 kcal/día) y 1.2-1.5 g/kg/día de proteína, con avance gradual según tolerancia y electrolitos. Antes de aportar glucosa, administrar tiamina 200-300 mg IV/IM y un multivitamínico; corregir potasio, magnesio y fosfato. La vía nasogástrica es aceptable y no debe retrasarse solo por la pancreatitis. Evitar sobrealimentación inicial y no usar la albúmina como criterio de gravedad nutricional.
2. ¿Qué parámetros debe vigilar en las primeras 72 horas y cómo actúa si aparecen alteraciones?
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Vigilancia: fosfato, potasio y magnesio cada 12-24 horas durante las primeras 72 horas; glucosa capilar, balance hídrico, peso, signos de sobrecarga y monitorización cardíaca. También vigilar síntomas como debilidad, parestesias, confusión, arritmias o insuficiencia respiratoria.
Conducta: si el fosfato desciende por debajo de aproximadamente 2 mg/dL o aparecen síntomas, reducir temporalmente el aporte calórico, no suspender la vía enteral de forma abrupta, y suplementar fosfato, potasio o magnesio según el déficit. El síndrome de realimentación suele aparecer en las primeras 72 horas, por lo que un protocolo de monitorización es tan importante como la fórmula inicial.
3. ¿Cómo justifica mantener la nutrición enteral y cuándo avanzar a la vía oral?
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Justificación: en pancreatitis aguda grave, la nutrición enteral temprana, dentro de 24-72 horas si no hay contraindicación, mantiene la barrera intestinal, reduce translocación bacteriana e infecciones y se asocia con mejor evolución que el ayuno prolongado o la nutrición parenteral. La sonda nasogástrica es una opción válida; la parenteral se reserva para intolerancia enteral, obstrucción o complicaciones que impidan usarla.
Avance a oral: cuando disminuya el dolor, mejore la distensión, haya ruidos intestinales y tolere volumen. Se puede iniciar con líquidos claros y progresar a dieta blanda baja en grasa según tolerancia, sin esperar a que la paciente esté completamente asintomática. La familia debe entender que esperar la vía oral por miedo a la pancreatitis retrasa la recuperación.