Palpitaciones, seis episodios y una lista de espera de ocho semanas
Mujer de 34 años, casada, dos hijos, trabaja por turnos rotatorios en un centro de distribución. Acude a medicina familiar porque en las últimas tres semanas ha tenido seis episodios de inicio súbito de palpitaciones, opresión torácica, parestesias en manos y un miedo intenso a morir, que duran entre 8 y 15 minutos y la despiertan por la noche. Dos electrocardiogramas, un Holter de 24 horas, perfil tiroideo y biometría hemática resultaron normales; consume cuatro cafés al día y duerme unas cinco horas. PHQ-9 = 13, GAD-7 = 15, PDSS-SR = 14. Comenta que su hermana 'se cura con clonazepam' y pide lo mismo. En la unidad no hay psicólogo adscrito y la lista de espera para salud mental es de ocho semanas. El médico residente le ofrece únicamente medicación y una hoja informativa.
1. Con los datos disponibles, ¿qué diagnóstico y qué formulación son más defendibles, y qué descartarías primero?
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Qué sostiene el cuadro. Los episodios son de inicio súbito, alcanzan su máximo en minutos, incluyen síntomas somáticos y miedo a morir, y uno fue nocturno: el patrón cumple criterios de trastorno de pánico y se refleja en PDSS-SR = 14. El GAD-7 = 15 no convierte el cuadro en ansiedad generalizada: aquí la preocupación es episódica y gira en torno al miedo a otro ataque, no es un rasgo persistente de seis meses. La causa médica ya se descartó con Holter, tiroides y biometría; repetir el estudio no aporta.
Qué lo mantiene. Cuatro cafés, cinco horas de sueño y turnos rotatorios actúan como activadores y mantenedores fisiológicos; el PHQ-9 = 13 sugiere sintomatología depresiva comórbida subumbral, que modifica el pronóstico pero no el diagnóstico principal.
Qué no haría. No etiquetaría el caso como 'nervios' ni tomaría la petición de clonazepam como indicador de gravedad. Tampoco descartaría el pánico por la normalidad de los estudios: la ausencia de hallazgos es exactamente lo esperado.
2. Dado que no hay psicólogo adscrito y la espera es de ocho semanas, ¿cuál es el plan de manejo más defendible?
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Primera línea. Para el trastorno de pánico la evidencia favorece la TCC con exposición interoceptiva y/o un ISRS; las benzodiacepinas no son tratamiento de mantenimiento por tolerancia, dependencia y peor resultado a largo plazo. Sin psicólogo, el residente puede iniciar un ISRS (por ejemplo sertralina, dosis inicial baja, titulación gradual), explicar la latencia de 2–4 semanas y los efectos adversos, y programar seguimiento a las 2 y 6 semanas.
Qué cabe en la consulta. Psicoeducación del ciclo miedo–sensación–evitación, autorregistro de episodios, reducción de cafeína, higiene de sueño y, si está capacitado y supervisado, exposición interoceptiva breve. Una hoja informativa como único recurso no es un plan.
Cómo manejar la espera. Referir a salud mental con nota de prioridad, no sólo derivar y olvidar. Si se usa clonazepam como puente, sería por tiempo limitado, con plan de retiro explícito y nunca como monoterapia. La restricción de recursos obliga a priorizar, no a elegir la opción menos eficaz.
3. ¿Cómo evaluarías la respuesta al tratamiento y qué decisión tomarías a las ocho semanas?
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Qué medir. Frecuencia de ataques por autorregistro, PDSS-SR, GAD-7 y PHQ-9 al inicio, a las 4 y a las 8 semanas, junto con adherencia y dosis. Criterio de respuesta: reducción de al menos 50% en la frecuencia de ataques y descenso clínicamente significativo del PDSS-SR, no sólo la impresión de 'sentirse mejor'.
A las ocho semanas. Si hay respuesta parcial con dosis adecuada y adherencia, sostener y optimizar. Si no hay respuesta, revisar antes de cambiar: diagnóstico (depresión comórbida, consumo de sustancias, apnea favorecida por los turnos), adherencia real y dosis alcanzada. Después, cambiar de ISRS o derivar a TCC estructurada; añadir una benzodiacepina es la opción menos defendible.
Por qué así. El seguimiento por mediciones evita dos errores frecuentes: declarar mejoría por una semana buena y abandonar un tratamiento eficaz por impaciencia. Documentar la medición también justifica el lugar del caso en la lista de espera.