El paciente que viste sólo el lado derecho de la bata
Hombre de 61 años, tres semanas después de un infarto cerebral isquémico en territorio de la arteria cerebral media derecha, con hemiparesia leve izquierda. En la cancelación de líneas omite 13 de 20 estímulos del lado izquierdo; en la bisección de líneas desplaza la marca unos 25 mm a la derecha. La campimetría por confrontación no muestra déficit campimétrico y detecta y nombra sin error un estímulo presentado de forma aislada en cada hemiespacio; en cambio, con doble estimulación simultánea omite sistemáticamente el estímulo izquierdo. Al pedirle que se ponga la bata, viste sólo el brazo derecho. La familia refiere que deja la comida en el lado izquierdo del plato y que choca con los marcos del lado izquierdo. Cuando se le señala el error, corrige parcialmente y luego vuelve a desviarse. No hay anosognosia marcada ni afasia. El equipo planea barrido visual y pregunta por la adaptación prismática y por cómo medir el cambio en cuatro semanas.
1. Distingue entre hemianopsia, extinción y negligencia espacial con los datos del caso.
Read the worked answer
Hemisferio derecho, no campo visual. Detecta y nombra un estímulo aislado en cada lado y la confrontación campimétrica es normal: no hay hemianopsia. Si el déficit fuera sensorial, fallaría también con el estímulo único.
Extinción. Con doble estimulación simultánea omite el izquierdo. La extinción puede acompañar a la negligencia, pero por sí sola no explica la desviación de 25 mm ni las omisiones en la cancelación.
Negligencia. Omite 13 de 20 estímulos izquierdos, desvía la bisección a la derecha, viste sólo el hemi-cuerpo derecho (negligencia personal) y choca con objetos del lado izquierdo. El conjunto corresponde a negligencia espacial izquierda por lesión parietal/temporoparietal derecha.
Detalle fino. Corrige parcialmente cuando se le señala: la información llega, lo que falla es la orientación y la representación del espacio contralateral, lo que la distingue de un déficit sensorial puro.
2. Explica por qué el campo visual es normal y qué implica ese mecanismo para el diseño de la rehabilitación.
Read the worked answer
Mecanismo. La lesión afecta la red de orientación atencional del hemisferio derecho, que atiende ambos hemicampos, mientras el izquierdo atiende sólo el derecho. De ahí la asimetría: no es que no vea, es que no orienta la atención hacia la izquierda ni construye esa mitad del espacio.
Consecuencias para el diseño. Si el problema es atencional y representacional, entrenar el campo visual con ejercicios ópticos no transfiere; hay que entrenar la exploración activa y la conciencia del déficit en tareas funcionales.
Por qué importa la formulación. Explica también por qué detecta un estímulo cuando se lo señalan y vuelve a desviarse después: la corrección es externa y no se sostiene sin estrategias compensatorias internalizadas.
Cuidado. No confundir con anosognosia (aquí es leve) ni con afasia; la evaluación debe incluir actividades de la vida diaria, no sólo pruebas de lápiz y papel.
3. Propón el plan de rehabilitación y la forma de medir el cambio funcional en cuatro semanas.
Read the worked answer
Plan. Entrenamiento de barrido visual con señalización progresiva (de externa a interna) en lectura, alimentación y vestido; práctica en el entorno real con el equipo y la familia usando pistas consistentes. La adaptación prismática tiene evidencia de mejora a corto plazo en medidas de negligencia, con generalización limitada: es razonable como complemento, no como sustituto del entrenamiento funcional.
Medición. Batería de Negligencia Conductual (BIT), escala Catherine Bergego para actividades diarias y metas funcionales observables (comer la mitad izquierda del plato, vestir ambos lados).
Expectativa realista. A las tres semanas hay recuperación espontánea parcial; cuatro semanas es poco para cambios funcionales grandes. Definir la meta como reducción de omisiones y mayor autonomía, no como 'curar' la negligencia.
Riesgo. Medir sólo con tareas de papel puede mostrar mejoría que no se traduce en la vida diaria.