Cetoacidosis euglucémica por inhibidor de SGLT2 en el posoperatorio
Una mujer de 46 años con diabetes tipo 2 de 8 años de evolución, en tratamiento con empagliflozina 25 mg/día, metformina 2 g/día y sitagliptina, acude a urgencias por náusea, vómito de 24 horas, dolor abdominal difuso y respiración profunda. Dos días antes se le practicó una colecistectomía laparoscópica ambulatoria; desde entonces casi no ha ingerido alimentos y continuó con todos sus fármacos habituales. TA 104/66 mmHg, FC 112/min, FR 28/min, T 36.8 °C, mucosas secas, abdomen blando y doloroso sin irritación peritoneal; la herida quirúrgica está limpia. Glucosa 214 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 5.4 mEq/L, Cl 100 mEq/L, HCO3 11 mEq/L, creatinina 1.3 mg/dL (basal 0.8), albúmina 3.4 g/dL, pH 7.18, pCO2 24 mmHg, cetonas en orina 3+, leucocitos 14 200/mm³ con 88 % neutrófilos.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y cómo se explica que la glucemia no esté muy elevada? Fundamenta con los cálculos ácido-base.
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Diagnóstico: cetoacidosis diabética euglucémica desencadenada por el estrés quirúrgico y el ayuno, en una paciente que no suspendió el inhibidor de SGLT2.
Primero verifico la coherencia interna:
- pH 7.18 con HCO3 11 mEq/L = acidosis metabólica.
- pCO2 esperada por Winter: 1.5 × 11 + 8 = 24.5 ± 2 mmHg; la medida es 24, así que la compensación respiratoria es adecuada y no hay trastorno respiratorio agregado.
- Anión gap = 133 − (100 + 11) = 22 mEq/L; corregido por albúmina (3.4 g/dL) ≈ 23.5 mEq/L. Con cetonas 3+ se confirma acidosis metabólica de anión gap elevado por cetoácidos.
La glucemia de 214 mg/dL no excluye el diagnóstico: la empagliflozina induce glucosuria osmótica y mantiene la cifra relativamente baja mientras el déficit de insulina y el exceso de glucagón sostienen la cetogénesis. El ayuno, la deshidratación y el cortisol del posoperatorio amplifican el cuadro. El dolor abdominal y la leucocitosis son propios de la cetoacidosis, pero obligan a vigilar la herida y a descartar foco infeccioso.
2. ¿Cuáles son las prioridades de manejo en las primeras horas, incluyendo el potasio y el bicarbonato?
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Secuencia en las primeras 4 horas:
- Volumen: solución salina 0.9 % 15-20 mL/kg en la primera hora (≈1 a 1.5 L) y luego según presión, diuresis y sodio; la deshidratación es la causa inmediata de mortalidad.
- Potasio: el K de 5.4 mEq/L contraindica potasio inicial, pero la insulinoterapia lo hará caer en 1-2 horas. Repito potasio cada 1-2 horas y lo repongo en cuanto sea <5.2 mEq/L y haya diuresis; si llega a <3.3 mEq/L, detengo la insulina y repongo antes de reiniciarla.
- Insulina: infusión 0.1 U/kg/h iniciada después de las primeras cargas de líquidos; no bolos agresivos.
- Bicarbonato: no indicado con pH 7.18 (solo se considera con pH <6.9), pues empeora la hipopotasemia y la acidosis del sistema nervioso central.
- Fármacos: suspendo empagliflozina y metformina (riesgo de acidosis láctica con lesión renal aguda).
- Precipitante: hemocultivos, revisión de la herida, creatincinasa y lactato; no asumir que el cuadro es solo metabólico.
Cuando la glucosa sea <250 mg/dL añado dextrosa al 5 % para poder mantener la insulina hasta cerrar el anión gap.
3. ¿Cuándo se considera resuelta y cómo se previene la recurrencia en una futura cirugía?
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Criterios de resolución: anión gap ≤12 mEq/L, HCO3 ≥15-18 mEq/L, pH >7.30, paciente alerta y tolerando la vía oral. Solo entonces suspendo la infusión.
Transición: insulina basal subcutánea 0.2-0.3 U/kg/día (o la dosis previa ajustada) y solape de 1-2 horas con la infusión para evitar cetosis de rebote; mantengo la metformina suspendida hasta confirmar función renal estable.
Prevención (el punto que suele fallar): la paciente debe suspender la empagliflozina al menos 3 días antes de cualquier cirugía electiva (4 días en el caso de ertugliflozina) y durante enfermedades agudas con mala ingesta, porque el riesgo de cetoacidosis persiste aunque la glucemia sea normal. Debe recibir educación de «reglas de día de enfermedad»: suspender el fármaco si hay vómito, ayuno prolongado o deshidratación, y acudir si aparece náusea, dolor abdominal o respiración profunda, incluso con glucosa normal. Documento esta indicación en el expediente y en la nota de alta.