Oclusión intestinal por adherencias: cuándo operar y cuándo esperar
Un hombre de 72 años, con apendicectomía y prostatectomía radical previas, acude por dolor abdominal cólico periumbilical de 36 horas de evolución, vómito bilioso en cinco ocasiones y distensión abdominal; no ha canalizado gases ni heces en 24 horas. TA 118/70 mmHg, FC 98/min, FR 22/min, T 37.9 °C. Abdomen distendido, timpánico, doloroso de forma difusa a la palpación, sin irritación peritoneal; orificios herniarios libres. Leucocitos 11 400/mm³ (84 % neutrófilos), Na 132 mEq/L, K 3.3 mEq/L, creatinina 1.4 mg/dL (basal 1.0), lactato 1.6 mmol/L, hematocrito 43 %. La radiografía de abdomen muestra múltiples niveles hidroaéreos en asas delgadas. La tomografía con contraste informa dilatación de asas delgadas hasta 4 cm con zona de transición en la pelvis, sin neumoperitoneo, sin signos de isquemia y con contraste que alcanza escasamente el colon distal.
1. ¿Cuál es la conducta inicial y qué medidas no están justificadas en este momento?
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Conducta inicial (manejo no operatorio vigilado):
- Sonda nasogástrica a derivación y ayuno.
- Reposición intensiva con solución salina isotónica: la deshidratación por secuestro intestinal es la principal causa de morbimortalidad; añado potasio (K 3.3 mEq/L) con diuresis presente.
- Sonda vesical para cuantificar diuresis y ajustar líquidos con la creatinina de 1.4 mg/dL.
- Analgesia y antieméticos, control de glucemia, tromboprofilaxis.
- Reevaluación clínica cada 4-6 horas por el mismo equipo, con recuento leucocitario y lactato seriados.
Lo que no está justificado:
- Laparotomía inmediata: no hay irritación peritoneal, inestabilidad, neumoperitoneo ni datos tomográficos de isquemia o asa cerrada.
- Antibióticos profilácticos de rutina: no hay fiebre alta, perforación ni sospecha de necrosis; su uso indiscriminado selecciona resistencia.
- Repetir la tomografía en las primeras 24 horas sin cambio clínico.
- Alta domiciliaria: la creatinina elevada, la hipopotasemia y la falta de resolución indican ingreso.
2. La tomografía ya mostró paso escaso de contraste al colon. ¿Qué papel tiene el reto con contraste hidrosoluble y cómo se interpreta?
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El reto con gastrografina (contraste yodado hidrosoluble) tiene valor diagnóstico y terapéutico en la oclusión de intestino delgado sin datos de alarma: su osmolaridad atrae líquido a la luz, reduce el edema de la pared y puede desobstruir adherencias parciales.
Interpretación: administro 100 mL por la sonda y tomo una radiografía simple a las 4-6 horas (o hasta 24 horas). Si el contraste alcanza el colon derecho, la oclusión es parcial y la probabilidad de resolución sin cirugía es alta: puedo iniciar dieta e incluso valorar el alta con seguimiento estrecho. Si no llega al colon en ese plazo, la probabilidad de requerir cirugía aumenta de forma marcada y conviene escalar a valoración quirúrgica.
Condiciones: no debe usarse con sospecha de perforación, isquemia, sepsis o obstrucción completa con sufrimiento, ni en pacientes con riesgo alto de broncoaspiración; debe corregirse primero la volemia. En este enfermo, sin datos de alarma y con paso escaso ya documentado, el reto es razonable y evita una cirugía innecesaria.
3. ¿Qué hallazgos obligarían a abandonar el manejo conservador y operar de inmediato?
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Suspendo la espera y opero cuando aparece cualquiera de los siguientes, porque indican estrangulamiento, isquemia o perforación:
- Clínicos: dolor continuo intenso desproporcionado, irritación peritoneal, fiebre >38.5 °C con escalofríos, taquicardia sostenida, hipotensión, estado mental alterado.
- De laboratorio: leucocitosis creciente con bandemia, acidosis metabólica, lactato en ascenso (el valor aislado de 1.6 no decide, la tendencia sí), elevación de creatincinasa, trombocitopenia.
- Tomográficos: asa cerrada, neumoperitoneo, neumatosis intestinal, gas en vena porta, falta de realce de la pared, congestión mesentérica, líquido libre abundante o «signo del remolino».
- Evolutivos: falta de mejoría clínica o de gasto por sonda a las 48-72 horas, o fracaso del reto con contraste con deterioro.
La mortalidad del intestino estrangulado aumenta con cada hora de retraso, de modo que el umbral quirúrgico debe ser bajo ante cualquier cambio, aunque el paciente «siga estable» en apariencia.