Preeclampsia con datos de gravedad y HELLP a las 33.4 semanas
Una mujer de 29 años, G2 P1, con embarazo único de 33.4 semanas por ecografía del primer trimestre, acude por cefalea holocraneana intensa de 6 horas que no cede con paracetamol y dolor en epigastrio. TA 164/108 mmHg y, 15 minutos después, 158/106 mmHg. Reflejos osteotendinosos exaltados, sin clonus; edema de miembros inferiores. Relación proteína/creatinina en orina 0.42. Hemoglobina 11.2 g/dL, plaquetas 96 000/mm³, AST 94 U/L, ALT 88 U/L, LDH 640 U/L, haptoglobina 18 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL, bilirrubina total 1.6 mg/dL. La cardiotocografía muestra patrón reactivo sin desaceleraciones y el Doppler de arteria umbilical es normal. El cuello uterino está cerrado, con Bishop de 3 puntos. No refiere sangrado transvaginal ni pérdida de líquido amniótico; el peso fetal estimado es de 1 850 g (percentil 22).
1. Integra los criterios diagnósticos: ¿qué síndrome presenta y qué datos lo clasifican como grave?
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Preeclampsia con datos de gravedad más síndrome HELLP (clase II de Mississippi).
Criterios que se cumplen:
- Hipertensión grave: ≥160/110 mmHg confirmada en dos mediciones separadas 15 minutos (164/108 y 158/106).
- Proteinuria significativa: relación proteína/creatinina 0.42 (>0.30). Una vez que existen datos de gravedad, la proteinuria ya no es requisito para el diagnóstico.
- Trombocitopenia grave: 96 000/mm³ (<100 000).
- Afección hepática: AST y ALT casi tres veces el límite superior, con dolor epigástrico.
- Síntomas neurológicos: cefalea refractaria a analgesia.
- Hemólisis: LDH 640 U/L, haptoglobina de 18 mg/dL y bilirrubina de 1.6 mg/dL.
El HELLP se clasifica por plaquetas: clase I ≤50 000, clase II 50 000-100 000, clase III 100 000-150 000/mm³. Recuerda que hasta 15-20 % de los HELLP cursan sin hipertensión ni proteinuria, por lo que el frotis de sangre periférica y la haptoglobina son clave cuando solo hay plaquetopenia y dolor abdominal.
2. ¿Cómo prescribirías el sulfato de magnesio y los antihipertensivos, y qué vigilarías?
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Sulfato de magnesio (profilaxis de eclampsia): dosis de carga de 6 g IV en 15-20 minutos, seguida de infusión de 2 g/h. En insuficiencia renal (creatinina >1.1 mg/dL) ajusto la infusión a 1 g/h y monitorizo.
Vigilancia cada hora: reflejo rotuliano presente, frecuencia respiratoria >12/min, diuresis >30 mL/h (o 100 mL en 4 horas) y saturación. La toxicidad se sospecha con reflejos abolidos, somnolencia, náusea o disnea. El antídoto es gluconato de calcio 1 g IV en 3-5 minutos. Mantengo el magnesio 24 horas después del parto o hasta la mejoría clínica.
Antihipertensivos (objetivo 130-150/80-100 mmHg, sin descensos bruscos que comprometan la perfusión placentaria):
- Labetalol 10-20 mg IV, repetible cada 10 minutos hasta 80 mg por dosis, o
- Nifedipino 10 mg oral, repetible a los 20-30 minutos, o
- Hidralazina 5-10 mg IV.
Evito inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos (salvo edema pulmonar) y restricción hídrica agresiva; con el edema y el magnesio, el riesgo de edema pulmonar obliga a limitar aportes totales a ~80 mL/h.
3. ¿Cuál es el momento y la vía de interrupción del embarazo en este caso?
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Con 33.4 semanas y HELLP más cefalea refractaria, el embarazo no puede esperar de forma prolongada.
- Aplico betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis para madurez pulmonar, ya que está entre 24 y 34 semanas, y programo la interrupción en las siguientes 24-48 horas si el cuadro permanece estable. La cefalea que no cede, la hemólisis progresiva, el deterioro de la función hepática, la CID, el desprendimiento placentario o el compromiso fetal anulan cualquier espera y obligan a interrumpir de inmediato, sin completar el esquema.
- Por encima de 34 semanas con datos de gravedad, la conducta es interrumpir sin espera.
- Vía: con Bishop de 3 puntos, un intento de inducción sería prolongado y de baja probabilidad de éxito; considero cesárea, que además permite planear el apoyo transfusional. La vía vaginal es aceptable si el cuello se vuelve favorable y no hay compromiso fetal.
- Antes del parto reviso plaquetas: por debajo de 80 000/mm³ la anestesia neuroaxial es riesgosa; por debajo de 50 000/mm³ (o 20 000-30 000 si hay sangrado) transfundo plaquetas para la cesárea.
Todo en un hospital de tercer nivel con banco de sangre, unidad de cuidados intensivos y neonatología.