Lactante de 58 días con fiebre y urocultivo positivo
Lactante masculino de 58 días de vida, producto de embarazo de término, con lactancia materna exclusiva, que acude por fiebre de 38.4 °C rectal documentada en casa 6 horas antes. La madre refiere irritabilidad y rechazo parcial de las tomas desde hace 12 horas; no hay vómito, diarrea ni exantema. Peso 5.2 kg. TA 88/52 mmHg, FC 172/min, FR 46/min, T 38.2 °C rectal, SatO2 98 %. Aspecto alerta, activo, llanto vigoroso, fontanela normotensa, mucosas húmedas, sin signos meníngeos, otoscopia y auscultación normales, abdomen blando. Leucocitos 16 200/mm³ con 68 % neutrófilos y 8 % bandas, ANC 11 800/mm³, plaquetas 340 000/mm³, proteína C reactiva 92 mg/L, procalcitonina 2.6 ng/mL. Urianálisis por cateterismo: leucocitoesterasa positiva, nitritos negativos, 40 leucocitos por campo, bacterias abundantes. Punción lumbar: 12 leucocitos/mm³ (70 % mononucleares), glucosa 46 mg/dL con glucemia de 88 mg/dL, proteínas 0.78 g/L, tinción de Gram sin bacterias.
1. ¿Basta el buen aspecto clínico para manejarlo de forma ambulatoria? Estratifica el riesgo.
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No. Es un lactante menor de 60 días con fiebre y múltiples marcadores de riesgo de infección bacteriana invasora.
Razonamiento:
- Edad <60 días: la inmadurez inmunitaria y la baja sensibilidad de la exploración hacen que el «buen aspecto» tenga un valor predictivo negativo insuficiente; hasta 20-30 % de las bacteriemias en este grupo se presentan con apariencia normal al inicio.
- Procalcitonina 2.6 ng/mL (>0.5 sugiere infección bacteriana invasora) y PCR 92 mg/L (>20 mg/L) son ambos anormales y concordantes.
- ANC 11 800/mm³, por encima de los umbrales de los criterios de Rochester y Filadelfia, añade riesgo hematológico.
- Urianálisis positivo con leucocitoesterasa, 40 leucocitos por campo y bacterias abundantes: infección urinaria probable, que en este grupo etario obliga a descartar diseminación.
Con un marcador anormal ya estaría indicada la evaluación completa; con tres, la conducta conservadora sin antibiótico y sin punción lumbar no es defendible. La punción lumbar se justifica precisamente porque el tratamiento empírico debe cubrir meningitis.
2. ¿Cómo interpretas el líquido cefalorraquídeo y qué antibiótico empírico elegirías?
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Interpretación del LCR: no hay meningitis.
- 12 leucocitos/mm³ con predominio mononuclear está por debajo del umbral de anormalidad para esta edad (>20-25 leucocitos/mm³).
- Glucosa de 46 mg/dL con glucemia de 88 mg/dL: cociente 0.52, normal (>0.4-0.5).
- Proteínas 0.78 g/L: discreta elevación inespecífica, compatible con punción traumática o inflamación leve; no sostiene meningitis por sí sola.
- Gram negativo.
Esto no cambia la indicación de ingreso ni de antibiótico, porque el foco es urinario con riesgo de bacteriemia.
Esquema empírico (iniciado tras hemocultivo y urocultivo): ampicilina 200-300 mg/kg/día dividida cada 6 horas (cobertura de Listeria monocytogenes y Enterococcus) más cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8 horas, o ceftriaxona 50-75 mg/kg/día (aceptable a esta edad, evitando su uso en menores de 28 días o con hiperbilirrubinemia). Ajusto en cuanto haya urocultivo y antibiograma: si es E. coli sensible, puedo simplificar a ceftriaxona o mantener ampicilina con gentamicina según el patrón local de resistencia, incluyendo vigilancia de betalactamasas de espectro extendido.
3. ¿Cómo se vigila y qué seguimiento se programa al alta?
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Durante el ingreso: líquidos IV calculados por peso, antitérmicos, control de temperatura cada 6 horas, reevaluación clínica dirigida a signos meníngeos y perfusión. Repito la exploración y, si la fiebre persiste más de 48-72 horas, o aparece irritabilidad, fontanela abombada o convulsión, repito la punción lumbar y considero imagen.
Duración: infección urinaria con hemocultivo negativo y LCR normal: 7-10 días de tratamiento parenteral seguido de vía oral según evolución; si el hemocultivo es positivo, 10-14 días IV. Nunca acorto el esquema por el buen aspecto inicial.
Seguimiento al alta:
- Ultrasonido renal y de vías urinarias en las siguientes 2-4 semanas, indicado tras la primera infección urinaria febril en menores de 24 meses.
- Cistouretrografía miccional si el ultrasonido es anormal, hay recidiva o bacterias distintas de E. coli: no se hace de rutina a todos.
- Profilaxis antibiótica solo si se documenta reflujo vesicoureteral de alto grado o recidivas.
- Educación a la madre: fiebre sin foco en un lactante pequeño siempre requiere valoración presencial, no manejo domiciliario.