FIT positivo en una mujer de 61 años: prioridades de tamizaje
Mujer de 61 años, asintomática, que acude a control anual. Tabaquismo activo de 22 cigarrillos al día desde los 19 años (42 paquetes-año), dislipidemia en tratamiento con atorvastatina, IMC 31 kg/m². Niega sangrado rectal, cambio de hábito intestinal o pérdida de peso. Hace 3 semanas, en una feria de salud de su empresa, se practicó una prueba inmunoquímica fecal (FIT) que resultó positiva (178 ng/mL; punto de corte 100 ng/mL). Nunca se ha realizado colonoscopia. Papanicolaou hace 4 años: negativo; prueba de VPH hace 8 años: negativa; sin resultado anormal previo. TA 128/78 mmHg, resto de la exploración normal. Hemoglobina 13.4 g/dL, ferritina 45 ng/mL, glucosa 96 mg/dL.
1. ¿Cuál es el siguiente paso frente al FIT positivo y por qué no es aceptable repetir la prueba?
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Colonoscopia completa, oportuna (idealmente en las siguientes 2-4 semanas).
Razonamiento:
- Un FIT positivo en una persona asintomática no es una prueba «dudosa» que deba repetirse: ya seleccionó a una población de alto riesgo. La probabilidad de neoplasia avanzada es de aproximadamente 30-40 % (adenoma avanzado) y de cáncer colorrectal de 5-10 %, según la prevalencia local.
- Repetir el FIT retrasa el diagnóstico y puede dar un falso negativo que tranquilice indebidamente; no cambia la necesidad de colonoscopia.
- La colonoscopia es diagnóstica y terapéutica: permite polipectomía en el mismo procedimiento, algo que la prueba fecal nunca logra.
- La hemoglobina y la ferritina normales no descartan cáncer: la anemia es un signo tardío y su ausencia no modifica la conducta.
- Si la colonoscopia fuera incompleta o estuviera contraindicada, la alternativa es colonografía por tomografía; el enema de bario y la repetición seriada del FIT no son aceptables.
Antes del estudio: preparación intestinal adecuada, revisión de anticoagulantes y explicación de que un resultado positivo en una campaña laboral no equivale a diagnóstico de cáncer.
2. ¿Puede suspenderse ya el tamizaje de cáncer cervicouterino? Justifica con sus antecedentes.
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No; todavía no cumple los criterios de egreso del tamizaje.
Los criterios para suspender el tamizaje a los 65 años exigen tamizaje previo adecuado y negativo: tres citologías negativas consecutivas o dos pruebas de VPH (o co-pruebas) negativas consecutivas en los 10 años previos, con la más reciente dentro de los últimos 3-5 años y sin antecedente de lesión de alto grado.
Esta paciente tiene una citología negativa hace 4 años y una prueba de VPH negativa hace 8 años, es decir, un solo resultado de cada tipo y la VPH fuera de la ventana de 5 años. No configura el esquema de egreso.
Conducta: continuar tamizaje con prueba de VPH de alto riesgo cada 5 años (o co-prueba cada 5 años) hasta los 65 años; dado que su última VPH fue hace 8 años, ya está vencida y debe realizarse ahora. No se requiere citología anual ni repetir el estudio cada 3 años si se usa VPH primaria. La vacunación previa contra VPH no modifica estos intervalos en quien ya fue tamizada.
3. ¿Qué otras intervenciones preventivas están indicadas en esta consulta y cuáles son de mayor prioridad?
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Prioridad 1: tamizaje de cáncer pulmonar con tomografía de baja dosis anual. Cumple los criterios: 50-80 años, ≥20 paquetes-año (42) y tabaquismo activo (o suspensión hace <15 años). Debe decidirse de forma compartida tras explicar los riesgos (falsos positivos, sobrediagnóstico, radiación), pero con 42 paquetes-año el beneficio esperado supera los daños. Si no se ofrece, es una omisión prevenible.
Prioridad 2: cesación tabáquica, que multiplica el beneficio de cualquier tamizaje: consejo estructurado más farmacoterapia (vareniclina, bupropión o terapia de reemplazo con nicotina) y seguimiento; sin dejar de fumar, la tomografía tiene menor impacto.
Otras, en la misma visita:
- Vacuna recombinante contra herpes zóster (2 dosis, ≥50 años).
- Influenza anual y refuerzo de Td/Tdap cada 10 años.
- Vacuna antineumocócica conjugada en adultos ≥50 años.
- Tamizaje único de hepatitis C (18-79 años) y de diabetes o prediabetes (glucosa 96 mg/dL: solicitar HbA1c).
- Confirmar mamografía cada 2 años (50-74 años) y descartar osteoporosis con densitometría según riesgo.
La consulta debe cerrarse con un plan escrito y una fecha concreta para la colonoscopia y la tomografía.