Waterintoxicatie tijdens een marathon: natrium, ADH en infuuskeuze
Tijdens de marathon van Rotterdam (12 °C, 70% luchtvochtigheid) loopt Daan (42 jaar, 78 kg) de race in 4 uur en 10 minuten. Hij zweet naar schatting 1,0 L per uur; dat zweet bevat ongeveer 40 mmol natrium per liter. In die tijd drinkt hij 6,0 L water; hij eet onderweg niets en slikt geen zouttabletten. Zijn urineproductie tijdens de race is te verwaarlozen. Na de finish weegt hij 1,5 kg meer dan bij de start.
Hij klaagt over hoofdpijn, misselijkheid en verwardheid. De arts meet een plasmanatrium van 125 mmol/L (referentiewaarde 135-145), een plasmasmolaliteit van 258 mOsm/kg en een sterk geconcentreerde urine. Daan heeft sinds de start niet geplast.
In het ziekenhuis wordt een infuus overwogen. De dienstdoende arts wil een hypertone NaCl-oplossing (3%) geven; een collega stelt voor eerst fysiologisch zout (0,9%) te geven, met het argument dat het lichaam vooral zout tekortkomt en dat 'zout dus zout is'.
1. Verklaar hoe het plasmanatrium van Daan kan dalen tot 125 mmol/L, terwijl hij via zijn zweet juist natrium verliest. Betrek ADH en de nier in je antwoord.
Read the worked answer
Zweet is hypotoon ten opzichte van plasma: 40 mmol Na per liter tegenover ongeveer 140 mmol/L in plasma. Bij zweten verlies je dus relatief meer water dan zout; als Daan niet zou drinken, zou zijn natrium juist stijgen.
De daling ontstaat door wat hij inneemt, niet door wat hij verliest:
- Hij drinkt 6,0 L vrijwel zoutvrij water, terwijl hij netto ongeveer 4,2 L zweet verliest en nauwelijks plast. Er blijft dus ruim 1,5 L extra water in het lichaam achter (consistent met de gewichtstoename van 1,5 kg).
- Door inspanning, misselijkheid en stress is ADH hoog. ADH verhoogt de waterdoorlaatbaarheid van de verzamelbuis (aquaporine-2), waardoor de nier water terugresorbeert en géén verdunde urine produceert. Het overtollige water kan dus niet worden uitgescheiden.
- Het totale natrium daalt licht, maar het extracellulaire volume stijgt sterker. Concentratie = hoeveelheid natrium / volume, dus het natrium daalt: verdunningshyponatriëmie.
Kortom: niet het zoutverlies, maar het vasthouden van te veel water onder invloed van ADH is de kern.
2. Bereken met de gegevens bij benadering hoe het plasmanatrium verandert door het zweten en door het drinken. Beredeneer of de daling vooral door zoutverlies of door verdunning komt.
Read the worked answer
Uitgangssituatie
- Totale lichaamswater: 0,6 × 78 kg ≈ 46,8 L.
- Natriumvoorraad: 140 mmol/L × 46,8 L ≈ 6.552 mmol.
Effect van zweten (zonder drinken)
- Verlies 4,17 L × 40 mmol/L ≈ 167 mmol Na, plus 4,17 L water.
- Nieuw volume ≈ 42,6 L; natrium ≈ (6.552 - 167) / 42,6 ≈ 153 mmol/L. Zonder drinken was Daan dus hypernatriem geworden.
Effect van het drinken
- 6,0 L water erbij, urineverlies te verwaarlozen: volume ≈ 42,6 + 6,0 ≈ 48,6 L.
- Natrium ≈ 6.385 / 48,6 ≈ 131 mmol/L.
De berekende waarde ligt iets boven de gemeten 125 mmol/L; het extra verlies zit in natrium in de urine vóór en na de race en in de aannames over de zweetproductie. De richting en de orde van grootte laten geen twijfel: de daling wordt vrijwel volledig door verdunning veroorzaakt. Zou het alleen om zoutverlies gaan, dan was het natrium gestegen in plaats van gedaald.
3. Beoordeel de twee infuusopties. Welke heeft op dit moment de voorkeur en waarom? Noem ook het belangrijkste risico van de gekozen behandeling.
Read the worked answer
Klinisch beeld eerst Hoofdpijn, misselijkheid en verwardheid bij een natrium van 125 mmol/L wijzen op beginnend hersanoedeem: water dringt de hersencellen in omdat het plasma hypotoon is. Dit is een symptomatische hyponatriëmie en die moet actief worden gecorrigeerd.
3% NaCl heeft de voorkeur
- 3% NaCl bevat ongeveer 513 mmol Na per liter. Je geeft dus veel natrium in weinig volume, waardoor de osmolaliteit stijgt en water uit de hersencellen terugkeert naar het plasma.
- 0,9% NaCl (154 mmol/L) is weliswaar hypertoon ten opzichte van plasma van 125 mmol/L, maar het voegt veel volume toe. Bij een ADH-gedreven toestand houdt de nier het water vast en plast zij het zout weer uit: het natrium kan er zelfs verder door dalen.
- Bij een patiënt met longoedeem of hartfalen is de volumebelasting van 0,9% bovendien ongewenst.
Belangrijkste risico Te snelle correctie kan het osmotische demyelinisatiesyndroom veroorzaken, met blijvende neurologische schade. Daarom wordt de stijging beperkt tot ongeveer 8-10 mmol/L per 24 uur, met frequente controles; bij acute symptomen mag een kleine bolus hypertone zoutoplossing worden gegeven om de osmolariteit snel iets te verhogen. Vochtbeperking blijft de basisbehandeling.