Póliza de vida con reticencia, tomador corporativo y beneficiaria designada
Rolando Chávez, de 47 años, gerente de una ferretería, firma una solicitud de seguro de vida temporal a 10 años por S/ 400 000. El tomador es Ferretería Chávez S.A.C., que paga una prima mensual de S/ 190; el asegurado es Rolando y la beneficiaria designada en la solicitud es su conviviente, Milagros Paredes. En el cuestionario de salud, que pregunta expresamente por “enfermedades cardiovasculares o tratamientos en los últimos cinco años”, Rolando responde “no”. La aseguradora emite la póliza sin exámenes médicos ni declaración jurada adicional. Catorce meses después Rolando fallece por infarto agudo de miocardio. Al revisar la historia clínica aportada con el reclamo, la aseguradora encuentra una hospitalización por arritmia tres años antes y tratamiento con antihipertensivos desde hace seis. Milagros presenta el reclamo; también lo hacen la cónyuge con la que Rolando sigue casado aunque separado de hecho desde 2020, que invoca su calidad de heredera, y el gerente general de la empresa, que sostiene que esta pagó las primas y debe recibir el beneficio por tratarse de un “empleado clave”. No hay beneficiario alternativo designado.
1. ¿Puede la aseguradora liberarse del pago invocando reticencia? Ordene el análisis, señale qué debe acreditar y qué riesgo corre si se equivoca.
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Regla aplicable. En el seguro de vida la declaración del riesgo es la base del consentimiento: la aseguradora selecciona y tarifica con lo que el solicitante declara. La ley peruana distingue dos efectos: si la reticencia o inexactitud es dolosa (se ocultó a sabiendas lo que se preguntaba), el asegurador puede impugnar el contrato y liberarse de la prestación; si es culposa, la consecuencia ordinaria es la reducción proporcional de la indemnización, no la pérdida total del derecho.
Aplicación al caso.
- La pregunta era cerrada y específica (“enfermedades cardiovasculares o tratamientos en los últimos cinco años”): la arritmia hospitalizada y la hipertensión medicada caen dentro de ella, de modo que hay inexactitud sobre un dato esencial.
- La omisión se explica mal como descuido: seis años de antihipertensivos y una hospitalización previa son hechos que el asegurado conocía.
- La falta de exámenes médicos no convalida la omisión; la aseguradora puede confiar en la declaración, aunque su suscripción fue laxa y eso la debilita probatoriamente.
Carga y plazo. El peso de la prueba recae en la aseguradora: debe obtener la historia clínica y ejercer la impugnación dentro del plazo legal contado desde que conoció la inexactitud. Si deja vencer ese plazo, o solo prueba culpa, el rechazo total se cae y queda expuesta a una reducción proporcional o al pago íntegro, además de un cuestionamiento por conducta de mercado si el rechazo fue inmotivado.
Conclusión. Con estos hechos el rechazo es defendible si se sustenta en dolo y se ejerce en plazo; si solo se acredita culpa, corresponde reducir la prestación en proporción a la prima que se habría cobrado con la declaración verdadera.
2. ¿Quién tiene derecho al beneficio: la conviviente designada, la cónyuge que invoca su calidad de heredera o la empresa que pagó las primas?
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Punto de partida. La designación de beneficiario es un acto del tomador que requiere el consentimiento del asegurado cuando son personas distintas, y desplaza a los herederos: estos solo concurren si no hay designación, si el designado falleció antes, renunció o no puede recibir. Aquí hay designación expresa y válida a favor de Milagros Paredes y no existe beneficiario alternativo.
Quién cobra y por qué.
- Milagros Paredes, la conviviente designada, es la única titular del derecho, con independencia de su estado civil y de que no exista matrimonio.
- La cónyuge separada de hecho no cobra: su calidad de heredera es irrelevante frente a una designación vigente y eficaz. Distinto sería que se acreditara que la designación se hizo sin consentimiento del asegurado o que existiera un vicio del acto de designación.
- La empresa no cobra. Su interés asegurable -tener un interés económico en la continuidad del gerente- legitima la contratación y explica el pago de la prima, pero no la convierte en beneficiaria. Para cobrar debía estar designada como tal y contar con el consentimiento del asegurado. En el seguro de vida el pago de la prima por un tercero no genera subrogación ni derecho al beneficio.
Cautela práctica. Antes de pagar, verificar el documento de designación (solicitud o endoso), que el asegurado firmó el consentimiento y que no hay cambio posterior registrado; pagar contra documento de identidad y acta o certificado de defunción. El pago al designado libera a la aseguradora aunque los herederos reclamen después.
3. ¿Qué verificaciones y documentos debe completar el área de siniestros antes de comunicar la decisión, y cómo debe redactarse esa comunicación?
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Verificaciones mínimas antes de decidir.
- Copia íntegra de la solicitud firmada por el asegurado, con el cuestionario de salud y la declaración de consentimiento para la designación de beneficiaria.
- Certificado de defunción con causa, informe médico de defunción y, si es necesario, historia clínica autorizada por quien tenga legitimidad para solicitar el reclamo.
- Informe del médico asesor de la aseguradora que vincule -o descarte- la patología no declarada con la causa del fallecimiento, para poder graduar dolo y culpa.
- Verificación registral de la designación vigente y de la inexistencia de endosos posteriores.
- Cálculo de la prima que se habría cobrado con la declaración verdadera, indispensable si se opta por la reducción proporcional.
Cómo comunicar. La respuesta debe ser escrita, motivada y comprensible para un no técnico: hechos verificados, cláusula y norma invocadas, efecto concreto (liberación o reducción con cifras) y vías de reclamo disponibles. Debe emitirse dentro del plazo normativo de atención de reclamos; el silencio o una negativa estereotipada agrava el caso ante la SBS o el Defensor del Asegurado.
Riesgo adicional. Si se impugna el contrato, el tratamiento de las primas debe sustentarse expresamente en la ley y en la póliza, y explicarse en la misma carta. Si la aseguradora decide pagar parcialmente por vía de reducción, conviene consignar el cálculo y la base actuarial para evitar una segunda observación.