TEMa (SBM / AMB) common mistakes
TEMa (SBM / AMB) · Understand the traps and how to avoid them.
Aplicar o intervalo de rastreamento do ACR/USPSTF (mamografia anual a partir dos 40 anos) a questões que cobram o protocolo do SUS/INCA (50–69 anos, bienal), sem verificar qual diretriz o enunciado adota.
O candidato memoriza uma única diretriz internacional e não percebe que a prova brasileira pode exigir a recomendação do Ministério da Saúde/INCA, que é diferente da Sociedade Brasileira de Mastologia.
What to do instead
Ler o enunciado procurando palavras-chave como SUS, INCA, saúde pública, SBM ou ACR. Fixar as duas regras: SUS/INCA = 50–69 anos, bienal; SBM/ACR = início aos 40, anual, até pelo menos 74 anos. Em questão ambígua, declarar a diretriz usada.
Indicar linfadenectomia axilar completa diante de 1–2 linfonodos sentinela positivos em paciente submetida a cirurgia conservadora e radioterapia de mama inteira.
O reflexo antigo é 'sentinela positivo = esvaziamento axilar'. O candidato não aplica os critérios do ACOSOG Z0011 e ignora que a radioterapia de mama inteira trata a axila de baixo risco.
What to do instead
Memorizar os critérios Z0011: carcinoma invasor, cT1–2N0, cirurgia conservadora, radioterapia de mama inteira, 1–2 sentinelas positivos, sem neoadjuvância. Fora desses critérios (mastectomia, ≥3 sentinelas, neoadjuvância), a conduta é individualizada e frequentemente inclui esvaziamento.
Prescrever danazol ou tamoxifeno como primeira linha para mastalgia cíclica leve, antes de medidas de suporte e orientação.
O candidato associa mastalgia a tratamento medicamentoso e subestima que a maioria dos casos é benigna, autolimitada e responde a medidas não farmacológicas.
What to do instead
Primeira linha: tranquilização, sutiã de sustentação adequado, redução de cafeína quando útil, AINEs tópicos ou orais por curto período. Reservar tamoxifeno em dose baixa ou danazol para mastalgia intensa e refratária, após excluir causas secundárias.
Orientar suspensão da amamentação na mastite puerperal ou no abscesso mamário.
Persiste a crença de que o leite 'contaminado' ou a inflamação contraindicam a amamentação, levando ao esvaziamento inadequado e à piora do quadro.
What to do instead
Manter a amamentação ou a ordenha regular do lado afetado, iniciar antibiótico com cobertura para Staphylococcus aureus quando indicado e drenar abscesso por incisão ou punção. A suspensão só é temporária se houver intolerância materna ou situações específicas.
Classificar cisto simples como BI-RADS 3 ou 4 e encaminhar para biópsia.
O candidato não domina os critérios ultrassonográficos de cisto simples (anecoico, paredes finas, reforço posterior, sem componente sólido) e teme perder câncer.
What to do instead
Cisto simples = BI-RADS 2, sem seguimento específico. Cisto complicado (ecos internos, sem componente sólido) pode ser BI-RADS 3 com controle. Cisto complexo (massa sólida mural, septos espessos, vascularização) exige aspiração/biópsia e é BI-RADS 4.
Usar margem de 2 mm para carcinoma invasor ou 'sem tumor na tinta' para CDIS.
As duas regras são confundidas porque ambas envolvem margens cirúrgicas, mas têm critérios e evidências distintos.
What to do instead
Carcinoma invasor: margem adequada é 'sem tumor na tinta' (no ink on tumor). CDIS: margem adequada é ≥2 mm. Abaixo disso, reexcisão deve ser considerada, ponderando risco de recidiva, radioterapia e resultado estético.
Deixar de oferecer trastuzumabe a paciente com câncer de mama inicial HER2 3+ por receio de cardiotoxicidade, mesmo com fração de ejeção normal.
O medo de toxicidade cardíaca leva à subutilização de terapia que muda sobrevida em doença HER2 positiva, especialmente em estágios iniciais.
What to do instead
Trastuzumabe associado à quimioterapia é padrão em doença HER2 positiva, com monitorização de FEVE basal e periódica. Cardiotoxicidade grave é incomum e geralmente reversível; contraindicação absoluta é minoria.
Indicar quimioterapia adjuvante apenas pelo tamanho tumoral, ignorando status nodal, subtipo molecular e assinatura genômica.
O raciocínio fica preso ao paradigma 'tumor grande = quimioterapia', sem integrar dados modernos que evitam sobretratamento em doença ER+/HER2−.
What to do instead
Integrar tamanho, status nodal, grau, Ki-67, status hormonal e HER2. Em ER+/HER2−, N0 ou N1 selecionados, usar Oncotype DX ou MammaPrint para decidir quimioterapia. Em HER2+ ou triplo-negativo, a quimioterapia é geralmente indicada independentemente do tamanho.
Confundir efeitos adversos do tamoxifeno com os dos inibidores de aromatase, por exemplo atribuir câncer de endométrio ao anastrozol.
As listas de efeitos colaterais são extensas e o candidato memoriza 'hormonioterapia' de forma genérica, sem separar os perfis de toxicidade.
What to do instead
Tamoxifeno: câncer de endométrio, tromboembolismo, ondas de calor, alterações oculares. Inibidores de aromatase: artralgia/mialgia, osteoporose, fraturas, ondas de calor. Ambos podem causar fogachos; apenas o tamoxifeno aumenta risco endometrial.
Interpretar hipertrofia mamária neonatal ou descarga papilar fisiológica da gestação/lactação como doença e solicitar exames invasivos.
O candidato não reconhece variações fisiológicas do desenvolvimento mamário e aplica o mesmo algoritmo de investigação de nódulo suspeito em situações normais.
What to do instead
Reconhecer hipertrofia neonatal transitória por hormônios maternos: conduta é observação, sem ordenha ou compressão. Descarga papilar fisiológica é geralmente bilateral, multiductal, não sanguinolenta; investigar apenas descarga unilateral, espontânea, sanguinolenta ou associada a massa.