Trauma cranioencefálico grave com hipotensão e hipertensão intracraniana

A hipotensão é uma ameaça imediata e deve ser tratada em paralelo à hipertensão intracraniana, porque a pressão de perfusão cerebral depende da pressão arterial média menos a pressão intracraniana. Com PA 88/50, a PAM está próxima de 63 mmHg; em trauma craniano, a meta usual é PAM de pelo menos 80 mmHg em adultos, para manter pressão de perfusão cerebral adequada. Portanto, a prioridade é restaurar volume intravascular e usar vasopressor se necessário, enquanto se controla a pressão intracraniana.

A tríade de hipertensão, bradicardia e midríase sugere herniação iminente. Medidas imediatas: garantir oxigenação e ventilação sem hiperventilação prolongada, elevar cabeceira a 30 graus se hemodinamicamente tolerado, evitar compressão jugular, administrar solução hipertônica ou manitol com cautela se houver hipotensão (preferir solução hipertônica em hipotensão), e acionar cirurgia imediatamente. Hiperventilação breve para PaCO2 de 30–35 mmHg pode ser usada como ponte para herniação, mas não de forma profilática. Não se deve atrasar a drenagem cirúrgica. A hipotensão deve ser corrigida com volume e vasopressor, evitando-se hipotensão permissiva.

Metas: PAM ≥80 mmHg, pressão de perfusão cerebral ≥60 mmHg se monitorizada, PaCO2 35–40 mmHg (evitar hipercapnia e hipocapnia), PaO2 >80 mmHg, SpO2 >94%, normotermia, sódio e osmolaridade monitorizados, glicemia controlada sem hipoglicemia, e sedação adequada para permitir exame neurológico quando possível. Ventilação protetora com volume corrente 6–8 mL/kg de peso predito, PEEP moderada, desde que não comprometa retorno venoso de forma significativa; em trauma craniano, PEEP não deve ser evitada por dogma, mas titulada.

Monitorização: pressão arterial invasiva, capnografia, gasometrias seriadas, e considerar monitor de pressão intracraniana se sedação prolongada ou risco elevado. Evitar hiponatremia e hipertermia. A tomografia deve ser repetida se deterioração neurológica. O objetivo é evitar insultos secundários: hipotensão, hipoxemia, hipercapnia, hipocapnia e hipertermia. Deve-se documentar a meta de PAM e a estratégia de sedação, pois a escolha de agentes pode afetar a pressão arterial e a avaliação neurológica.

Primeiro, verificar causas sistêmicas reversíveis: hipotensão, hipoxemia, hipercapnia, hipoglicemia, hipertermia, convulsão ou efeito de sedação. Em seguida, avaliar complicações cirúrgicas: hematoma recorrente, nova lesão, edema, hidrocefalia ou herniação. A tomografia é o exame de escolha se o paciente estiver estável; se instável, tratar empiricamente. Medidas de resgate: osmoterapia, hiperventilação breve, elevação da cabeceira, controle de pressão arterial e sedação/analgesia adequadas. Se houver hidrocefalia, derivação ventricular externa pode ser terapêutica e diagnóstica.

É importante não atribuir a piora pupilar apenas à sedação ou à lesão inicial. A midríase unilateral sugere herniação uncal, mas pode ocorrer por trauma ocular direto; avaliar pupilas com cuidado. A conduta deve ser em equipe com neurocirurgia, e a documentação deve incluir horário, exame pupilar, pressão arterial, sedação e intervenções. O objetivo é ganhar tempo para a cirurgia definitiva, não substituir a causa.