Lesão renal aguda em sepse com hipercalemia e acidose
Homem de 61 anos, com doença renal crônica estágio 3 (creatinina basal 1,6 mg/dL), internado por pneumonia grave. Evolui com oligúria (0,2 mL/kg/h por 12 horas), creatinina 4,8 mg/dL, potássio 6,7 mEq/L, bicarbonato 12 mEq/L, pH 7,18, PaCO2 28 mmHg, sódio 132 mEq/L, cálcio iônico 0,92 mmol/L. ECG mostra ondas T apiculadas e QRS alargado. Está sonolento, com edema periférico e estertores bibasais. A equipe discute início de diálise, mas há dúvida sobre a indicação e o momento.
1. Quais são as indicações de diálise neste paciente e como você prioriza o tratamento imediato?
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Há indicações clássicas de diálise: hipercalemia grave refratária, acidose metabólica grave, sobrecarga volêmica com edema pulmonar, e uremia com encefalopatia ou pericardite. Neste caso, a hipercalemia com alterações no ECG é a ameaça imediata. O tratamento inicial inclui gluconato de cálcio para estabilizar a membrana miocárdica, insulina com glicose para deslocar potássio para o intracelular, beta-agonista nebulizado como adjuvante, e medidas para remover potássio, como diurético se houver função renal residual e diálise. O bicarbonato pode ser considerado, mas não é a primeira linha isolada.
A acidose com pH 7,18 e bicarbonato 12 também é grave, e a diálise corrige acidose e volume. A sobrecarga volêmica com estertores e oligúria reforça a indicação. A prioridade é estabilizar o ECG e iniciar diálise precocemente, sem esperar piora. Se houver hipocalcemia, corrigir cálcio antes ou junto com insulina, pois a insulina pode reduzir ainda mais o cálcio. A decisão deve ser comunicada à nefrologia e documentada.
2. Como você interpreta a acidose e o distúrbio ácido-base misto?
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O pH 7,18 com PaCO2 28 e bicarbonato 12 indica acidose metabólica primária com compensação respiratória. A resposta esperada é queda de PaCO2 de aproximadamente 1,2 mmHg para cada 1 mEq/L de queda do bicarbonato; aqui a compensação está próxima do esperado, mas não corrige completamente o pH. Deve-se calcular o ânion gap: sódio menos cloro menos bicarbonato; se elevado, sugere acidose com ânion gap alto, possivelmente por acidose lática, cetoacidose ou uremia. Se o ânion gap for normal, considerar acidose hiperclorêmica por reposição volêmica.
A presença de doença renal crônica e lesão renal aguda sugere componente urêmico. A correção do ânion gap pode revelar acidose metabólica mista. O tratamento não é apenas bicarbonato; é tratar a causa, otimizar perfusão e considerar diálise se acidose refratária. A monitorização deve incluir gasometrias seriadas e eletrólitos, pois a correção rápida pode causar alcalose e hipocalemia.
3. Que riscos você antecipa ao iniciar diálise neste paciente e como mitigá-los?
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Riscos: hipotensão intradialítica por remoção rápida de volume em paciente séptico, desequilíbrio eletrolítico, hipocalemia após correção, hipocalcemia, arritmias, e sangramento por heparinização. A hipotensão pode agravar lesão renal e perfusão cerebral. Para mitigar, usar ultrafiltração gradual, evitar remoção excessiva de volume na primeira sessão, considerar diálise sem heparina se plaquetas baixas ou sangramento, e monitorar eletrólitos antes e depois. A escolha do acesso vascular e o momento devem considerar estabilidade hemodinâmica.
Também há risco de síndrome de desequilíbrio se uremia muito elevada, mas neste caso a uremia não é o principal problema. A diálise deve ser prescrita com metas claras: correção de potássio, bicarbonato e volume, com reavaliação clínica. Se hipotensão, reduzir taxa de ultrafiltração e usar vasopressor se necessário. A equipe deve estar preparada para complicações e documentar o plano.