Delirium hiperativo em idoso crítico: sedação, dor e segurança
Mulher de 82 anos, internada por exacerbação de insuficiência cardíaca, em ventilação mecânica há 3 dias por edema pulmonar. Está agitada, tentando retirar o tubo, com PA 150/85 mmHg, FC 105 bpm, SpO2 94%, sem febre. Recebe infusão contínua de midazolam 5 mg/h e fentanil 50 mcg/h. Exames mostram função renal limítrofe (creatinina 1,5 mg/dL) e função hepática normal. A equipe quer aumentar a sedação para evitar extubação acidental.
1. Como você diferencia delirium de dor, abstinência e insuficiência respiratória neste caso?
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A agitação em paciente ventilado exige avaliação sistemática. Primeiro, avaliar dor com escala comportamental, pois dor mal controlada pode simular delirium. Segundo, avaliar delirium com ferramenta validada, como CAM-ICU, e considerar flutuação, desatenção e desorganização do pensamento. Terceiro, considerar abstinência de benzodiazepínicos ou opioides se houver uso prolongado, mas aqui a exposição é contínua e não há história clara de abstinência. Quarto, excluir causas orgânicas: hipoxemia, hipercapnia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, retenção urinária, constipação, dor, infecção e efeitos de fármacos.
O midazolam em infusão prolongada, especialmente em idoso com função renal limítrofe, pode acumular metabólitos ativos e causar delirium. A agitação pode ser delirium hiperativo, mas também pode ser desconforto por tubo, dor ou dispneia. A conduta não deve ser apenas aumentar sedação; deve-se tratar a causa e ajustar fármacos. A avaliação deve incluir gasometria, glicemia, eletrólitos, exame de bexiga e revisão de medicamentos.
2. Que estratégia farmacológica e não farmacológica você propõe para manejo do delirium e da sedação?
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Estratégia: reduzir ou trocar benzodiazepínico por agente com menor risco de delirium, como propofol ou dexmedetomidina, conforme hemodinâmica e necessidade de ventilação. Se o paciente está estável e há planos de extubação, priorizar sedação leve e analgesia multimodal. Evitar aumento cego de midazolam. A dexmedetomidina pode ser útil em delirium hiperativo, mas pode causar bradicardia e hipotensão; monitorar. O propofol pode ser usado se não houver contraindicação, com atenção a triglicerídeos e pressão arterial.
Não farmacológico: orientação, ciclo dia-noite, mobilização precoce se possível, controle de dor, evitar contenções desnecessárias, comunicação, presença de familiares quando permitido, e revisão de cateteres e dispositivos. Tratar causas: bexiga, constipação, dor, infecção, distúrbios metabólicos. Evitar antipsicóticos de rotina, reservando-os para risco de dano ao paciente ou à equipe, em dose baixa e por curto prazo. A meta é despertar diário e teste de respiração espontânea, com segurança.
3. Como você avalia o risco de autoextubação e o que faz para preveni-la sem sedação excessiva?
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O risco é alto em delirium hiperativo, mas a resposta não deve ser sedação profunda indiscriminada, que prolonga ventilação e aumenta delirium. Medidas: avaliar prontidão para extubação diariamente, otimizar analgesia, tratar delirium, usar dispositivos de fixação adequados e verificar fixação do tubo, e manter vigilância. Se o paciente está agitado e com risco iminente, pode-se usar sedação leve com agente titulável, mas com meta de RASS alvo e reavaliação frequente.
A contenção física deve ser usada com cautela, por tempo limitado, e documentada, pois pode aumentar agitação. A equipe deve ser treinada para reconhecer delirium e evitar aumentar sedação por conveniência. Se houver falha de extubação, reavaliar causa. O objetivo é equilibrar segurança e despertar. A família pode ajudar na orientação. A documentação deve incluir escala de sedação, delirium e plano de desmame.