Insuficiência respiratória e ventilação mecânica
Reconhecendo o padrão
A primeira decisão é classificar a hipoxemia: tipo I (falha de oxigenação, com PaO2 baixa e gradiente alvéolo-arterial elevado) versus tipo II (falha de ventilação, com PaCO2 elevada). A gasometria em ar ambiente é a referência; calcule a relação PaO2/FiO2 e, se necessário, o gradiente A-a pela equação do ar alveolar. Entenda os mecanismos de shunt, efeito espaço morto, hipoventilação e limitação de difusão, pois as questões costumam pedir o mecanismo predominante em cada cenário.
Ventilação protetora e monitorização
Domine os fundamentos da ventilação protetora: volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, pressão de platô abaixo de 30 cmH2O, driving pressure abaixo de 15 cmH2O e ajuste de PEEP guiado por oxigenação e recrutabilidade. Saiba diferenciar pressão de pico de pressão de platô: a diferença sugere resistência de vias aéreas, enquanto platô elevado aponta para complacência reduzida. Reconheça assincronias, auto-PEEP e suas consequências hemodinâmicas.
Armadilhas frequentes
Cuidado com o uso de peso real em vez de peso predito; com a interpretação de saturação periférica em anemia grave ou má perfusão; e com a suposição de que hipercapnia permissiva é sempre tolerável - em hipertensão intracraniana ela é contraindicada. Outra pegadinha é atribuir melhora da oxigenação apenas ao aumento de PEEP sem checar recrutamento e repercussão hemodinâmica.
Regra prática
Para SDRA, use a tabela de PEEP/FiO2 e reavalie após 30 minutos: se a complacência cai e a pressão arterial também, reduza a PEEP. Exemplo: paciente com PaO2/FiO2 de 120 em PEEP 14 e platô 32 - reduza volume corrente para 6 mL/kg predito e reavalie o platô antes de aumentar PEEP.