Fractura de cadera en paciente con estenosis aórtica grave: ¿raquídea, general o esperar al TAVI?

Determinante fisiológico: en la estenosis aórtica grave el gasto cardíaco es prácticamente fijo. La presión de perfusión coronaria depende de la presión arterial sistémica, y el ventrículo requiere precarga adecuada, ritmo sinusal y frecuencia controlada. Cualquier caída brusca de las resistencias sistémicas (simpatectomía) produce hipotensión desproporcionada, isquemia subendocárdica y riesgo de arritmia o paro.

• Raquídea convencional (10-15 mg de bupivacaína hiperbara): bloqueo simpático extenso; en esta valvulopatía el descenso de resistencias no se compensa aumentando gasto. Es la opción menos aconsejable.
• Raquídea de dosis baja unilateral (5-7,5 mg de bupivacaína hiperbara + 15-25 mcg de fentanilo): permite la cirugía de cadera con bloqueo sensitivo suficiente y menor compromiso hemodinámico. Sigue existiendo riesgo de hipotensión (20-30%), por lo que exige fenilefrina en infusión profiláctica, control estricto del nivel sensitivo y conversión a general disponible.
• Anestesia general balanceada: permite control absoluto de la ventilación, la frecuencia y el ritmo, con monitorización invasiva y ecocardiografía transesofágica. La inducción debe ser lenta y titulada (etomidato 0,15-0,2 mg/kg, opioide, rocuronio), evitando bolos altos de propofol por vasodilatación y depresión miocárdica.

Conclusión razonada: en un centro con experiencia y cirugía previsiblemente corta, la raquídea de dosis baja unilateral con protocolo hemodinámico es defendible; si el equipo no tiene esa experiencia, la general con control hemodinámico estricto es igualmente válida. Lo que no es aceptable es una raquídea convencional sin plan vasopresor ni la anestesia general con inducción en bolos y sin línea arterial.

Objetivos intraoperatorios: presión arterial sistólica > 100-110 mmHg (presión de perfusión coronaria), frecuencia entre 60 y 80 lpm en ritmo sinusal, evitación de taquicardia > 90 lpm y de bradicardia < 50 lpm, precarga adecuada sin sobrecarga (disfunción diastólica) y ausencia de descensos bruscos de resistencias.

Manejo del episodio:

1. Descartar causa corregible: profundidad anestésica excesiva, sangrado del foco quirúrgico, neumotórax, anafilaxia, y en esta cirugía el síndrome de implantación de cemento si se está cementando la prótesis (hipotensión + hipoxemia + caída del ETCO2).
2. Fenilefrina 50-100 mcg en bolos repetidos y, si se confirma vasodilatación, infusión de 0,3-1 mcg/kg/min. La fenilefrina corrige la presión sin aumentar la frecuencia; la efedrina debe evitarse porque la taquicardia acorta la diástole y agrava la isquemia.
3. Si aparece bradicardia con hipotensión: atropina 0,5 mg o adrenalina en microdosis (5-10 mcg), buscando restaurar el ritmo sinusal.
4. Cristaloides 250 mL valorando respuesta; no infundir más de 500 mL sin reevaluar, por riesgo de edema pulmonar.
5. Si la hipotensión es refractaria: ecocardiografía transesofágica para valorar función ventricular, precarga y valvulopatía, y perfusión de adrenalina a 0,02-0,05 mcg/kg/min.

Evitar: vasodilatadores, nitroprusiato, bolos de propofol, hipovolemia y pérdida del ritmo sinusal (la contribución auricular al llenado puede ser del 30-40%).

No retrasaría la cirugía. La fractura de cadera operada en las primeras 36-48 horas reduce mortalidad, delirium, úlceras por presión, tromboembolia y estancia. Retrasar 4-6 semanas implica inmovilización prolongada en una paciente de 82 años con EuroSCORE II 7,8%, con mortalidad esperada muy superior al riesgo atribuible a la valvulopatía manejada con un protocolo hemodinámico adecuado. La estenosis aórtica grave es un factor de riesgo perioperatorio mayor, pero no una contraindicación absoluta ni una indicación automática de espera.

Plan razonable:

• Operar en un centro con cirugía cardíaca y perfusionista disponible, con línea arterial, ecocardiografía transesofágica y protocolo de fenilefrina.
• Programar la valoración para TAVI durante el postoperatorio, aprovechando la rehabilitación; la paciente puede someterse al TAVI semanas después, ya deambulando.
• Si durante el ingreso aparecen angina, síncope, edema agudo de pulmón o inestabilidad hemodinámica, reconsiderar: ingreso en UCI, optimización médica y, en casos seleccionados, valvuloplastia aórtica con balón como puente (beneficio transitorio, con riesgo de insuficiencia aórtica y restenosis).

Criterio de examen: la decisión no es “operar o tratar la válvula”, sino “operar ahora con el mejor soporte posible y tratar la válvula después”, salvo descompensación cardíaca que obligue a invertir el orden.