Examen Estatal de Anestesiología y Reanimación common mistakes
Examen Estatal de Anestesiología y Reanimación · Understand the traps and how to avoid them.
En preguntas de valoración preoperatoria, elegir la prueba o el índice de riesgo 'más completo' (p. ej., solicitar ergometría, ecocardiografía o coronariografía de rutina) ante un paciente estable para cirugía de riesgo intermedio, en lugar de aplicar la estratificación escalonada por riesgo quirúrgico y capacidad funcional.
El candidato memoriza listas de pruebas preoperatorias sin interiorizar el principio rector: solo se solicita una prueba si va a cambiar el manejo. La presión de examen favorece la opción 'más exhaustiva' como sinónimo de 'más segura', cuando en realidad la mayoría de pruebas de rutina no modifican el resultado perioperatorio.
What to do instead
Antes de responder, formular tres preguntas en orden: ¿qué riesgo tiene la cirugía (bajo, intermedio, alto)?, ¿tiene el paciente capacidad funcional suficiente (≥4 METs)?, ¿existe un cambio reciente o síntomas que obliguen a estudiar? Solo si la respuesta justifica un cambio de actitud se elige la prueba. Practicar con viñetas donde la opción correcta es 'proceder sin pruebas adicionales'.
Confundir los parámetros farmacocinéticos al calcular dosis de inducción o de rescate: usar el volumen de distribución para razonar el tiempo hasta el efecto, o la vida media de eliminación para justificar el efecto acumulativo tras dosis repetidas, y no ajustar la dosis de inducción al gasto cardíaco ni al volumen de distribución del paciente (obesidad, shock, anciano).
Se estudian los modelos tricompartimentales como datos aislados sin vincularlos a la práctica. El examen explota la disociación entre vida media context-sensitive, tiempo hasta el pico de efecto (ke0) y duración clínica, y el candidato responde con la cifra memorizada más llamativa.
What to do instead
Construir una tabla propia por fármaco con: tiempo hasta el efecto, duración de dosis única, vida media context-sensitive a 2 h y a 4 h, y factores que alteran el aclaramiento. Ante cada viñeta, preguntarse explícitamente '¿qué compartimento manda aquí?'. Para inducción en shock u obesidad, razonar siempre sobre el gasto cardíaco y el volumen de distribución, no sobre el peso total.
Interpretar un gas arterial o una gasometría venosa central de forma aislada, sin integrarla con el estado hemodinámico y el tratamiento en curso: p. ej., atribuir una acidosis metabólica con anion gap elevado a hipoperfusión cuando el paciente recibe salino masivo (acidosis hiperclorémica), o leer un lactato elevado como hipoperfusión sin considerar β2-agonistas, convulsiones o disfunción hepática.
La fisiología aplicada se estudia como compartimentos separados (ácido-base, transporte de O2, hemodinámica) y el candidato aplica reglas heurísticas sin pasar por el contexto clínico. Los distractores suelen ser acidosis 'de manual' plausibles pero incompatibles con los datos de la viñeta.
What to do instead
Adoptar una rutina fija de lectura gasométrica: pH → PaCO2 → bicarbonato → anion gap corregido por albúmina → delta-delta → lactato → saturación venosa central. Después contrastar cada paso con la historia (fármacos, fluidos, tóxicos). Entrenar con casos donde el anion gap normal o el delta-delta desmienten la primera impresión.
En preguntas de anestesia general, elegir el fármaco o la secuencia de inducción por su perfil 'ideal' teórico sin respetar la contraindicación concreta del paciente de la viñeta (p. ej., succinilcolina en hiperpotasemia o quemado de más de 48-72 h, propofol en inestabilidad hemodinámica grave, ketamina en hipertensión intracraneal no controlada sin valorar el contexto).
El candidato asocia cada fármaco a una única propiedad dominante (ketamina = estable, propofol = antiemético, succinilcolina = intubación rápida) y no reconstruye la lista completa de contraindicaciones. La familiaridad con la secuencia de inducción rápida hace que se elija automáticamente el bloqueante despolarizante.
What to do instead
Para cada fármaco de inducción, escribir una ficha con tres columnas: indicación de elección, contraindicaciones absolutas y alternativas si está contraindicado. Revisar específicamente las contraindicaciones de succinilcolina (hiperpotasemia, quemados, lesión medular, denervación, hipertermia maligna) y las alternativas (rocuronio a dosis altas con sugammadex, vecuronio).
En anestesia regional, responder sobre el nivel sensitivo o la dosis de anestésico local sin calcular la dosis máxima por peso ni considerar la adición de adrenalina, y no reconocer la toxicidad sistémica por anestésicos locales como diagnóstico diferencial de convulsión o arritmia tras una infiltración o un bloqueo.
Se memorizan volúmenes y concentraciones 'habituales' de adultos de 70 kg sin aplicar la regla de mg/kg. Además, la toxicidad por anestésico local se estudia como tema aparte y no se activa cuando aparece en una viñeta de bloqueo.
What to do instead
Practicar el cálculo de dosis máxima en cada bloqueo (lidocaína 4,5 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina; bupivacaína 2-2,5 mg/kg; ropivacaína 3 mg/kg), incluyendo el total administrado en bloqueos múltiples. Ensayar el algoritmo de toxicidad: parada de la inyección, vía aérea, benzodiacepinas para convulsiones, emulsión lipídica al 20 % a 1,5 mL/kg en bolo y perfusión, y evitar lidocaína como antiarrítmico.
Ante una vía aérea difícil prevista, elegir directamente la intubación con fibrobroncoscopio despierto sin haber valorado la estrategia de rescate ni la oxigenación, o al contrario, optar por la laringoscopia directa tras fracaso de dos intentos sin plantear una técnica de rescate (mascarilla laríngea, videolaringoscopio, acceso quirúrgico) y sin límite de intentos.
El candidato conoce los algoritmos de vía aérea difícil pero no los aplica como secuencia con límites de intentos y criterios de cambio. La pregunta suele describir un escenario donde la opción 'avanzada' parece la más segura, aunque no aborde la oxigenación ni el plan de rescate.
What to do instead
Memorizar el algoritmo como árbol de decisión con límites: máximo tres intentos de laringoscopia, cambio de operador y de dispositivo, mantener oxigenación por encima de todo, y declarar la situación de 'no intubable, no oxigenable' con acceso quirúrgico. Ensayar la predicción de vía aérea difícil con pruebas combinadas (apertura bucal, Mallampati, distancia tiromentoniana, movilidad cervical) y recordar que ninguna prueba aislada tiene buena discriminación.
Interpretar mal las alarmas y los datos del monitor: leer una saturación de pulso baja como hipoxemia sin comprobar la curva de pletismografía y la perfusión, aceptar una presión arterial no invasiva sin verificar el manguito y el tamaño, o confiar en el capnograma sin reconocer patrones (curva en meseta, obstrucción, desconexión, broncoespasmo, intubación esofágica).
El equipamiento se estudia como lista de dispositivos y no como fuente de artefactos. El candidato responde a la cifra sin preguntarse si el sensor está midiendo lo que cree, y los distractores explotan artefactos clásicos.
What to do instead
Estudiar cada monitor con sus artefactos: pulsioximetría (luz ambiental, mala perfusión, metahemoglobina, carboxihemoglobina, pintauñas), capnografía (formas de onda y sus causas), presión arterial (tamaño del manguito, arritmia, brazo incorrecto). Ante una alarma, razonar primero '¿el paciente o el equipo?' y comprobar con un método alternativo (auscultación, palpación, gasometría).
Aplicar reglas generales de anestesia a poblaciones especiales sin ajustar fisiología y farmacología: tratar al anciano como adulto joven, ignorar el aumento del volumen de distribución y la mayor sensibilidad de los anestésicos en el obeso, o no modificar el manejo en la embarazada (aspiración, reducción de la capacidad residual funcional, sensibilidad a relajantes).
Los temas de comorbilidad y cirugía especial se estudian como capítulos aislados, y el candidato reutiliza el esquema del adulto sano. Las preguntas suelen presentar un paciente con varias condiciones y la opción correcta exige cambiar al menos dos decisiones respecto al estándar.
What to do instead
Crear fichas por población (anciano, obeso, embarazada, pediátrico, insuficiencia renal o hepática) con las modificaciones concretas en: premedicación, dosis de inducción, elección de relajante, ventilación y criterios de extubación. En cada viñeta, identificar primero la población especial y luego revisar las decisiones una a una contra la ficha.
En reanimación, elegir la dosis o el fármaco correcto pero omitir la secuencia y los tiempos: administrar adrenalina antes de la segunda desfibrilación en un ritmo desfibrilable, olvidar la compresión torácica de calidad y las pausas mínimas, o no reconocer las causas reversibles (4 H y 4 T) antes de decidir la actuación siguiente.
El candidato memoriza dosis aisladas (adrenalina 1 mg cada 3-5 min, amiodarona 300 mg) y responde a la cifra, pero el examen evalúa la secuencia temporal y la integración con la calidad de la RCP. La presión de tiempo lleva a saltarse el algoritmo.
What to do instead
Reconstruir el algoritmo como línea temporal: reconocimiento y compresiones → ritmo → desfibrilación → RCP 2 min → acceso vascular → adrenalina tras la segunda descarga en ritmos desfibrilables → antiarrítmico tras la tercera. Repasar las 4 H (hipoxia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia) y las 4 T (neumotórax a tensión, taponamiento, tóxicos, trombosis) con la actuación específica de cada una.
En dolor agudo y crónico, elegir el opioide o el coadyuvante por potencia sin aplicar el concepto de rotación, tolerancia, hiperalgesia inducida por opioides ni las precauciones específicas (insuficiencia renal y morfina, riesgo de depresión respiratoria en el anciano, síndrome serotoninérgico con tramadol o meperidina).
El temario de dolor se reduce a tablas de equivalencias y el candidato no integra la farmacología clínica con el contexto del paciente. Los distractores suelen ser opioides 'potentes' que son inapropiados por la comorbilidad descrita.
What to do instead
Estudiar la analgesia como decisión en cuatro pasos: tipo de dolor (nociceptivo, neuropático, mixto), comorbilidad que contraindica fármacos, vía y titulación, y plan de reevaluación. Practicar equivalencias y rotación, y repasar contraindicaciones renales de la morfina, el riesgo serotoninérgico y el uso de coadyuvantes (gabapentina, ketamina, lidocaína, dexmedetomidina) con sus indicaciones.