Absceso periamigdalino con trismo: vía aérea difícil e intubación con paciente despierto
Mujer de 34 años, 62 kg, que acude a urgencias por odinofagia intensa de 4 días, fiebre de 38,9 °C y voz “de patata caliente”. Antecedentes: amigdalitis de repetición, no alergias conocidas. Exploración: trismus de 15 mm, desplazamiento medial de la úvula y abombamiento del pilar amigdalino derecho, adenopatía cervical dolorosa; no hay estridor en reposo, la voz es inteligible, saturación 97% respirando aire ambiente y frecuencia respiratoria 22/min. Analítica: leucocitos 19.400/µL, PCR 210 mg/L. TC cervical con contraste: colección de 3 × 2 cm en el espacio periamigdalino derecho, sin extensión al espacio retrofaríngeo ni al mediastino; vía aérea permeable y columna cervical normal. El ORL solicita drenaje urgente en quirófano. El hospital cuenta con fibrobroncoscopio, videolaringoscopio, set de traqueotomía percutánea y cirujano ORL disponible en el edificio.
1. ¿Cómo planificaría el manejo de la vía aérea? Justifique la elección entre intubación despierta, inducción con fibroscopio y traqueotomía.
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Predicción: vía aérea difícil en todos los frentes. Trismus de 15 mm impide la laringoscopia directa y dificulta la videolaringoscopia; el edema y la colección dificultan la ventilación con mascarilla y el dispositivo supraglótico; existe riesgo de rotura del absceso con aspiración de pus y de deterioro rápido por obstrucción.
Estrategia de elección: intubación con paciente despierto, manteniendo ventilación espontánea.
- Preferentemente videolaringoscopia despierta o fibrobroncoscopia oral con anestesia tópica (lidocaina 4% nebulizada y sprays dirigidos), antisialagogo (glicopirrolato 0,2 mg) y posición semisentada.
- Contraindicada la vía nasal a ciegas: sangrado, falsa vía y rotura de la colección.
- Quirófano preparado con dos aspiradores, set de traqueotomía abierto, ORL vestido y disponible, y plan quirúrgico de rescate declarado en voz alta.
- Alternativa válida: traqueotomía despierta bajo anestesia local como primera opción si el equipo no tiene experiencia en intubación despierta o si aparece estridor.
- Otra opción razonable es el drenaje del absceso bajo anestesia local en posición sentada para reducir la obstrucción antes de instrumentar la vía aérea.
Qué no hacer: relajante muscular antes de asegurar la vía aérea, sedación profunda, inducción inhalatoria en un paciente con una colección y obstrucción potencial, o presión cricoidea como medida de protección.
2. Si finalmente opta por anestesia general, detalle la secuencia de inducción y qué cambiaría si aparece estridor durante la preparación.
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Secuencia si se opta por anestesia general (solo con el plan de rescate listo):
- Preoxigenación 3-5 minutos con FiO2 1,0, posición semisentada 30-45°, aspiración conectada y comprobada.
- Inducción con propofol titulado o ketamina (útil si hay riesgo de hipotensión y mantiene drive), y rocuronio 1,2 mg/kg solo cuando el operador y el videolaringoscopio están listos.
- Evitar ventilación con mascarilla; videolaringoscopia con pala de hoja angulada, aspiración continua; si fracasa, dispositivo supraglótico de segunda generación, y si no oxigena, vía aérea quirúrgica de emergencia (técnica escalpelo-bougien-tubo).
- Sugammadex 16 mg/kg disponible en la sala.
Si aparece estridor: es un cambio de escenario, no un detalle. El estridor indica obstrucción parcial crítica y la inducción puede convertirla en completa.
- No inducir: sentar a la paciente, oxígeno de alto flujo, nebulización de adrenalina, avisar a ORL y anestesia de guardia.
- Heliox si está disponible; mantener la calma y evitar agitación.
- Pasar a traqueotomía despierta bajo anestesia local o a intubación despierta con el cirujano preparado.
- Si la obstrucción se completa, vía aérea quirúrgica inmediata sin demora.
Razonamiento: en la vía aérea potencialmente obstruida, el mantenimiento de la ventilación espontánea y el tono muscular es la mejor garantía de oxigenación mientras se asegura el acceso definitivo.
3. ¿Cómo decidiría la extubación al final de la cirugía y cuál sería el destino postoperatorio?
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Riesgos tras el drenaje: edema residual, hematoma, sangrado con coágulo obstructivo, pérdida del tono faríngeo y reobstrucción. La extubación es un momento de alto riesgo, no un trámite.
Evaluación antes de extubar:
- Paciente despierta, colaboradora, siguiendo órdenes, sentada, con mecánica respiratoria adecuada y hemodinámicamente estable.
- Inspección de la vía aérea (fibroscopio si hay duda), ausencia de sangrado activo y de edema significativo de la glotis.
- Prueba de fuga del balón (cuff leak) orientativa, sabiendo que puede ser falsamente tranquilizadora.
Decisión:
- Si hay edema importante, sangrado o duda razonable: mantener intubada, trasladar a UCI, cabecero elevado, dexametasona 8 mg, y planificar extubación en 24-48 horas con ORL y carro de vía aérea difícil, o traqueotomía electiva si el edema es grave.
- Si se extuba: hacerlo en quirófano con ORL presente, material de reintubación y adrenalina nebulizada preparada; observación en unidad monitorizada al menos 24 horas.
Criterio adicional: en abscesos periamigdalinos el riesgo de recidiva y de extensión profunda justifica vigilancia estrecha las primeras horas, con instrucciones claras de aviso por disfagia, voz apagada o estridor.