Convulsión y paro cardíaco durante un bloqueo interescalénico: toxicidad sistémica por anestésico local
Varón de 58 años, 80 kg, ASA II (hipertensión arterial, sin cardiopatía), programado para reparación artroscópica de rotura del manguito rotador bajo bloqueo interescalénico ecoguiado más sedación con propofol. Se administran, mediante inyección fraccionada con aspiración intermitente, 30 mL de bupivacaína 0,375% (112,5 mg). Cinco minutos después refiere sabor metálico, tinnitus y agitación; en 60 segundos presenta una convulsión tónico-clónica generalizada. Se administra midazolam 3 mg sin mejoría y propofol 50 mg, con cese de la convulsión. Dos minutos más tarde el monitor muestra bradicardia a 38 lpm, QRS de 160 ms, hipotensión de 70/35 mmHg y posteriormente paro en asistolia. El carro de paro dispone de adrenalina, amiodarona, sulfato de magnesio y una ampolla de emulsión lipídica al 20% de 250 mL.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y la gradación de gravedad? Detalle las acciones de los primeros cinco minutos.
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Diagnóstico: toxicidad sistémica por anestésico local (LAST) con progresión a colapso cardiovascular. Según la gradación de la ASRA: grado 1 síntomas neurológicos menores (tinnitus, sabor metálico, agitación), grado 2 convulsiones, grado 3 inconsciencia/apnea, grado 4 colapso cardiovascular. Este paciente ha evolucionado de grado 1 a grado 4 en pocos minutos.
Primeros cinco minutos:
- Detener la inyección si aún estuviera en curso y pedir ayuda; activar el protocolo de LAST.
- Vía aérea y oxígeno al 100%: la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis aumentan la toxicidad cardíaca y cerebral. Intubación precoz.
- Control de la convulsión: benzodiacepina (midazolam 3-5 mg) y, si persiste, propofol en dosis pequeñas asumiendo el riesgo de hipotensión.
- Emulsión lipídica al 20%: bolo de 1,5 mL/kg = 120 mL en 1 minuto, seguido de infusión de 0,25 mL/kg/min = 15 mL/min (aproximadamente 900-1.000 mL/h). Repetir el bolo si persiste inestabilidad y duplicar la infusión a 0,5 mL/kg/min si no responde.
- RCP de alta calidad si hay paro, con las modificaciones del soporte vital avanzado.
Dato clave: la dosis administrada (112,5 mg) está dentro del límite teórico de 2 mg/kg, lo que demuestra que la toxicidad puede aparecer con dosis “seguras”, especialmente con bupivacaína y en el plexo interescalénico.
2. ¿Qué modificaciones del soporte vital avanzado estándar debe aplicar en este contexto?
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Modificaciones específicas del algoritmo de LAST:
- Adrenalina en dosis pequeñas: bolos de ≤ 1 mcg/kg (en este paciente, 0,08-0,1 mg), repetidos según respuesta. Las dosis estándar de 1 mg pueden agravar la arritmia y la hipertensión de rebote.
- Evitar vasopresina por su efecto vasoconstrictor prolongado y resistente.
- Evitar betabloqueantes y antagonistas del calcio, que dificultan el tratamiento de la disfunción miocárdica.
- Evitar la lidocaína como antiarrítmico: es un anestésico local que sumaría toxicidad. La amiodarona es el antiarrítmico de elección en las arritmias ventriculares de este contexto.
- Mantener la emulsión lipídica durante al menos 15 minutos después de la estabilización hemodinámica; dosis máxima acumulada en torno a 12 mL/kg.
- RCP prolongada: la recuperación puede tardar más de una hora; no interrumpir precozmente. Valorar circulación extracorpórea/ECMO si el centro dispone de ella y la RCP se prolonga.
- Vigilancia posterior durante al menos 4-6 horas por riesgo de recaída tras la mejoría inicial.
Razonamiento: el lipídico actúa como “sumidero” que secuestra el anestésico del miocardio; la adrenalina debe aportar inotropismo y vasoconstricción sin incrementar la arritmogenicidad.
3. ¿Qué factores de este caso pudieron contribuir a la toxicidad y qué medidas de prevención aplicaría en el futuro?
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Factores contribuyentes:
- Bupivacaína, el anestésico local más cardiotóxico, con alta afinidad por los canales de sodio cardíacos y bloqueo de la conducción (QRS ancho, arritmias refractarias).
- Volumen elevado (30 mL) en una región muy vascularizada como el plexo interescalénico, donde la difusión fascial y los movimientos del cuello favorecen la captación vascular.
- Sedación con propofol, que puede enmascarar los pródromos neurológicos (tinnitus, sabor metálico, agitación) y retrasar el reconocimiento.
- La aspiración intermitente no descarta la inyección intravascular: su valor predictivo negativo es bajo.
Prevención:
- Emplear la menor dosis y concentración eficaces (para interescalénico, 10-20 mL de bupivacaína 0,25-0,375% o ropivacaína, menos cardiotóxica).
- Inyección fraccionada cada 3-5 mL con aspiración, monitorización verbal continua y evitando la sedación profunda durante la inyección.
- Guía ecográfica rigurosa, evitando la inyección a alta presión y comprobando la difusión del líquido.
- Considerar la adición de adrenalina 1:200.000 como marcador de inyección intravascular (aumento transitorio de la frecuencia), sabiendo que no es infalible.
- Emulsión lipídica inmediatamente disponible en toda sala donde se realicen bloqueos, con protocolo de LAST visible y formación periódica del equipo.
Mensaje: la toxicidad no es solo cuestión de dosis total; la técnica, el anestésico elegido y la vigilancia durante la inyección son determinantes.