Buprenorfina en paciente con trastorno por consumo de opioides que requiere colecistectomía urgente
Mujer de 39 años, 70 kg, con trastorno por consumo de opioides en remisión desde hace cuatro años, en tratamiento sustitutivo con buprenorfina/naloxona 16/4 mg al día, dosis estable y supervisada en un centro de adicciones. Acude a urgencias por colecistitis aguda litiásica y se decide colecistectomía laparoscópica en las próximas 24 horas. Antecedentes: hepatitis C curada, ansiedad, tabaquismo. Analítica: leucocitos 15.000/µL, PCR 120 mg/L, ALT 45 U/L, creatinina normal. Refiere que en el centro le han recomendado “dejar la buprenorfina dos días antes de la cirugía por si acaso” y pregunta si debe hacerlo. Mallampati II. El hospital no dispone de unidad de dolor agudo por la noche.
1. ¿Debe suspenderse la buprenorfina antes de la cirugía? Justifique la respuesta desde el punto de vista farmacológico y de seguridad.
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No debe suspenderse. La buprenorfina es un agonista parcial del receptor mu con afinidad muy alta y disociación lenta, lo que le confiere una vida media prolongada (24-60 horas) y un efecto sostenido incluso con dosis omitidas. Suspenderla dos días antes no “limpia” el receptor: solo inicia un síndrome de abstinencia que aparecerá en las primeras 24-72 horas, coincidiendo con el postoperatorio.
Riesgos de suspenderla:
- Síndrome de abstinencia en el peor momento (dolor quirúrgico, náuseas, agitación, hipertensión, taquicardia).
- Pérdida de la tolerancia previa: si la paciente recae en el consumo de opioides ilícitos tras el alta, el riesgo de sobredosis aumenta de forma marcada.
- Abandono del tratamiento sustitutivo, con aumento de mortalidad demostrado.
Conducta correcta: mantener la dosis habitual, incluida la mañana de la cirugía, y reintroducirla lo antes posible en el postoperatorio (vía sublingual, transdérmica o intravenosa si no tolera la vía oral). La retirada brusca solo estaría justificada por toxicidad, no por cirugía.
Precisión conceptual: el riesgo de abstinencia precipitada aparece al iniciar buprenorfina en un paciente que recibe agonistas puros, no al mantenerla. Este es el error más frecuente en la pregunta.
2. Diseñe el plan analgésico perioperatorio completo, sabiendo que no hay unidad de dolor agudo nocturna.
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Principio: la dosis sustitutiva de buprenorfina no cubre el dolor quirúrgico (efecto techo), pero su alta afinidad reduce la potencia de los agonistas puros; hay que planificar analgesia multimodal y titular opioides con más dosis y más tiempo.
Intraoperatorio:
- Paracetamol 1 g, dexametasona 8 mg, AINE (ketorolaco 30 mg o dexketoprofeno) si no hay contraindicación renal o hemorrágica.
- Bloqueo del plano transverso del abdomen bilateral o infiltración de puertos con bupivacaína 0,25% (máximo 2 mg/kg).
- Lidocaína intravenosa 1,5 mg/kg/h si está disponible, con reducción a 1 mg/kg/h.
- Fentanilo titulado según respuesta; no ahorrar opioide por prejuicio, pero sí titular.
Postoperatorio:
- Paracetamol y metamizol alternos; AINE pautado 48-72 horas.
- Evitar agonistas-antagonistas (nalbufina, butorfanol, pentazocina) porque pueden precipitar abstinencia; evitar también petidina.
- Si el dolor no se controla con la pauta multimodal, considerar dividir la dosis de buprenorfina (por ejemplo 8 mg cada 12 horas) en coordinación con el centro de adicciones para permitir picos analgésicos.
- Si se requieren opioides repetidos, ingreso en cama monitorizada o UCI con protocolo de titulación, dadas las limitaciones nocturnas del hospital.
- Alta con naloxona de rescate, plan escrito y cita con el centro de adicciones; no prescribir opioides de forma rutinaria sin coordinación.
3. A las 6 horas la paciente presenta EVA 8/10 y SpO2 93% con gafas nasales, tras paracetamol y metamizol. ¿Cómo aborda el problema?
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Primero reevaluar, no solo escalar analgesia. La combinación de dolor intenso e hipoxemia obliga a descartar causa quirúrgica y médica antes de administrar más opioide:
- Exploración abdominal, herida, signos de peritonitis o sangrado; hemograma y ecografía si hay duda de fuga biliar o colección.
- Auscultación y radiografía de tórax: atelectasias por neumoperitoneo residual y dolor que impide toser son muy frecuentes.
- Descartar depresión respiratoria por opioides (frecuencia respiratoria, escala de sedación, capnografía si disponible) y retención urinaria.
- Comprobar que el bloqueo o la infiltración han sido eficaces y que la pauta multimodal se ha administrado realmente.
Manejo:
- Si el dolor es somático y no hay complicación: sentar a la paciente, oxígeno suplementario, fisioterapia respiratoria con espirometría incentivada, y valorar catéter en el plano transverso del abdomen o repetir infiltración.
- Titular fentanilo en alícuotas de 25 mcg con reevaluación cada 5 minutos, monitorización continua y objetivo de EVA ≤ 3-4.
- Considerar ketamina a 0,1-0,3 mg/kg/h o lidocaína intravenosa como coadyuvantes.
- Si la hipoxemia persiste o precisa opioides repetidos, ingreso en unidad monitorizada/UCI para titulación y vigilancia nocturna; el alta a planta sin supervisión no es aceptable.
- Reservar la naloxona (alícuotas de 0,04 mg) para depresión respiratoria grave, recordando que puede precipitar abstinencia y dolor agudo intenso.
Razonamiento: el error sería aumentar opioides sin descartar complicación ni causa respiratoria; en una paciente con tratamiento sustitutivo, la valoración clínica sistemática vale más que la escalada farmacológica ciega.