Valoración preoperatoria y riesgo perioperatorio
Este dominio evalúa la capacidad de cuantificar el riesgo del paciente antes de la anestesia, decidir qué pruebas aportan información y ajustar la medicación crónica. El examen pregunta por escalas concretas, sus ítems y sus umbrales, más que por conceptos generales de "optimización".
Estratificación del riesgo
- La clasificación ASA-PS (I-VI, sufijo E para urgencia) describe el estado físico, no el riesgo quirúrgico absoluto, y tiene fiabilidad interobservador solo moderada.
- Índice de Lee (RCRI): seis predictores -cirugía de alto riesgo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes tratada con insulina y creatinina >2 mg/dl-. Dos o más implican riesgo cardiaco elevado. Los modelos derivados de registros (ACS NSQIP MICA) estiman probabilidad de infarto o parada a 30 días.
- Capacidad funcional: ≥4 METs permite operar sin pruebas cardiacas adicionales; <4 METs con cirugía de riesgo intermedio-alto obliga a plantear prueba de esfuerzo o imagen de estrés.
- Riesgo pulmonar: ARISCAT para complicaciones pulmonares postoperatorias y STOP-BANG para apnea del sueño; suspender tabaco 4-8 semanas y optimizar EPOC y asma.
- Fragilidad y cognición: Mini-Cog o índice de fragilidad predicen delirium y complicaciones en el anciano.
Pruebas complementarias
No se hacen de rutina. ECG en mayores de 65 años o con factores de riesgo sometidos a cirugía de riesgo intermedio-alto; hemograma y bioquímica solo si el resultado cambiaría el manejo (por ejemplo, anemia con sangrado esperado o cirugía mayor); coagulación guiada por historia hemorrágica, no por protocolo.
Medicación crónica
Beta-bloqueantes: mantener, pero no iniciar el día de la cirugía. IECA y ARA-II: retirar si se prevé hipotensión refractaria. AAS en stent coronario reciente debe mantenerse. Anticoagulación oral: el puente con heparina se individualiza según CHA2DS2-VASc, tipo de cirugía y función renal; los anticoagulantes orales directos suelen suspenderse sin puente.
Ejemplo razonado
Varón de 72 años, hipertenso, diabético con insulina, creatinina 2,3 mg/dl, programado para hemicolectomía. RCRI: cirugía de alto riesgo + diabetes insulínica + creatinina >2 = 3 puntos (riesgo de evento cardiaco mayor en torno al 11%). Con capacidad funcional desconocida, se solicita ECG, se revisa función renal y volemia, se plantea monitorización invasiva y se mantiene la cirugía: la revascularización profiláctica no está indicada sin síntomas.
Errores que cuestan puntos
- Confundir ASA con probabilidad de complicación.
- Aplicar el criterio de creatinina >2 mg/dl a cualquier nefropatía.
- Poner puente de heparina a todo anticoagulado: aumenta sangrado sin reducir ictus en la mayoría.
- Olvidar documentar la vía aérea prevista y el consentimiento informado.