Cuidados críticos y medicina perioperatoria
Se evalúa el manejo del paciente crítico quirúrgico: sepsis, distrés respiratorio, fracaso renal, sedación, destete y prevención de complicaciones. El examen pide definiciones operativas y metas de tratamiento.
Sepsis
Sepsis-3 la define como disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada a la infección, con aumento del SOFA ≥2 puntos. El qSOFA (frecuencia respiratoria ≥22, alteración mental, presión sistólica ≤100) es una herramienta de cribado, no diagnóstica. El paquete de la primera hora incluye lactato, hemocultivos, antibioterapia de amplio espectro, fluidos 30 ml/kg en el hipotenso o con lactato ≥4 mmol/l y vasopresores para presión arterial media ≥65 mmHg; la noradrenalina es de primera elección.
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Criterios de Berlín: inicio en una semana, opacidades bilaterales no explicadas por otra causa, edema no cardiogénico y PaO2/FiO2 ≤300 con PEEP ≥5. Ventilación protectora: volumen corriente 4-6 ml/kg de peso predicho, presión meseta ≤30 cmH2O, PEEP ajustada, prone si PaO2/FiO2 <150.
Fracaso renal y sedación
Clasificación KDIGO por creatinina y diuresis; la terapia de reemplazo se inicia por complicaciones (hipercaliemia refractaria, acidosis, sobrecarga, uremia). Sedación con objetivo RASS -2 a 0, interrupción diaria, preferencia por propofol o dexmedetomidina frente a benzodiacepinas, y prevención del delirium con el paquete ABCDEF.
Destete y prevención
Prueba de ventilación espontánea de 30 minutos con presión de soporte baja o tubo en T; extubación si tolera, tos eficaz y buena conciencia. Transfusión restrictiva con umbral de 7 g/dl salvo síndrome coronario agudo o sangrado activo. Nutrición enteral precoz, profilaxis tromboembólica, cabecera a 30-45 grados y prevención de neumonía asociada a ventilación.
Ejemplo razonado
Varón de 175 cm con distrés respiratorio agudo. Peso predicho: 50 + 0,91 × (175-152,4) = 70,6 kg. Volumen corriente a 6 ml/kg = 424 ml; se ajusta PEEP, se vigila presión meseta ≤30 cmH2O y se valora prono si la PaO2/FiO2 cae por debajo de 150.
Errores que cuestan puntos
- Usar qSOFA como diagnóstico de sepsis.
- Ventilar con 10 ml/kg en distrés respiratorio agudo.
- Mantener benzodiacepinas en infusión prolongada sin reevaluar la sedación.
- Aplicar umbral transfusional de 7 g/dl en el síndrome coronario agudo.