Dolor agudo y crónico
El dominio abarca la fisiopatología del dolor, la analgesia multimodal perioperatoria y el tratamiento del dolor crónico neuropático y oncológico. Las preguntas incluyen conversiones de opioides y contraindicaciones de los coadyuvantes.
Fisiopatología
Dolor nociceptivo (somático o visceral), neuropático (lesión del sistema somatosensorial) y nociplástico (alteración de la modulación sin lesión clara). La sensibilización periférica y central explica la hiperalgesia y la alodinia, y justifica el uso de antagonistas NMDA y gabapentinoides.
Analgesia multimodal
Combinar paracetamol (máximo 4 g/día; 2 g en hepatopatía), antiinflamatorios no esteroideos con cautela en nefropatía, úlcera, coagulopatía y riesgo de seudoartrosis, opioides a la dosis mínima eficaz, ketamina en dosis subanestésicas, dexametasona, bloqueos y anestesia local. El objetivo es reducir el consumo de opioides y sus efectos adversos sin sacrificar el control del dolor.
Opioides
Escalera analgésica de la OMS. Conversión de referencia: morfina oral a parenteral 3:1; el fentanilo transdérmico exige tolerancia previa y no se usa en dolor agudo. La rotación de opioides y la reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica evitan la toxicidad por tolerancia incompleta. Vigilar depresión respiratoria, estreñimiento, náuseas y sedación; la naloxona se titula.
Dolor neuropático
Primera línea: amitriptilina, duloxetina y gabapentina o pregabalina; el tramadol y los opioides son opciones de segunda línea. El bloqueo simpático puede ayudar en el dolor mantenido por el simpático.
Dolor crónico postquirúrgico
Factores de riesgo: cirugía mayor, dolor preoperatorio intenso, ansiedad, radioterapia y neurotoxicidad. La prevención incluye analgesia multimodal, bloqueos y control temprano del dolor agudo.
Ejemplo razonado
Paciente con 60 mg de morfina oral al día que no puede deglutir. Conversión: 60 mg orales equivalen a 20 mg parenterales al día, es decir, unos 7 mg cada 8 horas con rescates del 10-15% de la dosis diaria. Si se rotara a otro opioide, se reduciría la dosis equianalgésica un 25-30% por tolerancia incompleta.
Errores que cuestan puntos
- Iniciar fentanilo transdérmico en dolor agudo sin tolerancia previa.
- Usar antiinflamatorios en fracaso renal o tras artrodesis.
- Superar 4 g/día de paracetamol o 2 g en hepatopatía.
- Tratar el dolor neuropático solo con opioides.