Farmacología de los fármacos anestésicos y coadyuvantes
Este dominio examina dosis, cinética, efectos adversos y contraindicaciones de hipnóticos, opioides, bloqueantes neuromusculares y anestésicos locales, así como sus antídotos. Las preguntas suelen ser de aplicación clínica: qué fármaco elegir en un paciente concreto.
Hipnóticos
- Propofol 1,5-2,5 mg/kg: vasodilatación y depresión miocárdica, dolor a la inyección, reduce presión intracraneal; el síndrome de infusión por propofol aparece con dosis altas prolongadas (>4-5 mg/kg/h) y cursa con acidosis, rabdomiólisis e hipercaliemia.
- Etomidato 0,2-0,3 mg/kg: gran estabilidad hemodinámica, pero suprime la corteza adrenal de forma transitoria incluso en dosis única en el paciente crítico.
- Ketamina 1-2 mg/kg: antagonista NMDA, broncodilatador, analgésico, mantiene drive respiratorio y presión arterial; aumenta secreciones y produce fenómenos psicomiméticos.
- Dexmedetomidina: agonista alfa-2 con sedación sin depresión respiratoria relevante; causa bradicardia e hipotensión.
Opioides
La morfina produce morfina-6-glucurónido, que se acumula en la insuficiencia renal. El remifentanilo se hidroliza por esterasas plasmáticas, con vida media contexto-sensible constante de 3-5 minutos. La naloxona se titula en bolos de 40-80 microgramos para evitar síndrome de abstinencia y dolor brusco.
Bloqueantes neuromusculares
- Succinilcolina 1-1,5 mg/kg: inicio 45-60 s, duración 8-10 minutos; riesgo de hipercaliemia en quemados tras 24-48 horas, lesión medular, denervación o inmovilización prolongada; contraindicada en hipertermia maligna y en déficit de pseudocolinesterasa (apnea prolongada, número de dibucaína bajo).
- Rocuronio 1,2 mg/kg para secuencia rápida de intubación. Sugammadex revierte: 2 mg/kg con TOF de 2 respuestas, 4 mg/kg en bloqueo profundo y 16 mg/kg como rescate inmediato tras dosis de intubación.
- Cisatracurio: degradación de Hofmann, independiente de riñón e hígado; elección en fallo renal.
Anestésicos locales
Bloquean el canal de sodio. La bupivacaína es la más cardiotóxica; la toxicidad sistémica cursa con síntomas de excitación del sistema nervioso central, convulsión y arritmias refractarias. Tratamiento: emulsión lipídica al 20% en bolo de 1,5 ml/kg seguida de infusión de 0,25 ml/kg/min, además de soporte vital.
Ejemplo razonado
Paciente de 45 años con insuficiencia renal terminal y vía aérea difícil prevista: para la relajación se elige cisatracurio (eliminación de Hofmann) y se evita la succinilcolina si existe neuropatía urémica. Para la inducción se reduce la dosis de propofol y se valora etomidato si hay inestabilidad.
Errores que cuestan puntos
- Usar etomidato en el shock séptico sin considerar la supresión adrenal.
- Administrar succinilcolina en un gran quemado de 5 días de evolución.
- Confundir la reversión de bloqueo moderado con la de bloqueo profundo al dosificar sugammadex.