Fisiología aplicada a la anestesia y la reanimación
Se evalúa la fisiología que explica los hallazgos intraoperatorios: mecánica respiratoria, intercambio gaseoso, transporte de oxígeno, autorregulación cerebral y renal, y los efectos del neumoperitoneo y el decúbito. La clave es razonar el mecanismo, no memorizar cifras aisladas.
Mecánica respiratoria y volumen de cierre
La capacidad residual funcional cae un 20% en decúbito supino, hasta un 50% en obesidad mórbida y en el embarazo a término. La capacidad de cierre aumenta con la edad y supera a la capacidad residual funcional hacia los 44 años en supino, generando atelectasias y shunt. El neumoperitoneo y el Trendelenburg reducen la compliance torácica y elevan la presión plateau.
Intercambio gaseoso
La vasoconstricción pulmonar hipóxica desvía sangre de alvéolos mal ventilados; los halogenados por encima de 1 MAC, los vasodilatadores y la acidosis la inhiben y aumentan el shunt. En el EPOC con retención crónica de CO2 se busca SpO2 88-92%: la hiperoxia suprime el drive hipóxico y agrava el desequilibrio ventilación/perfusión por atelectasia de absorción.
Transporte de oxígeno
La curva de la hemoglobina se desplaza a la derecha con acidosis (efecto Bohr), hipercapnia, hipertermia y aumento del 2,3-difosfoglicerato, con P50 cercana a 27 mmHg. El CO2 se transporta en un 70% como bicarbonato, 20-30% carbamino y 5-10% disuelto.
Cerebro
Flujo sanguíneo cerebral 50 ml/100 g/min, autorregulación entre presiones arteriales medias de 60 y 160 mmHg, reactividad al CO2 de 3-4% por mmHg de PaCO2. La presión de perfusión cerebral es presión arterial media menos presión intracraneal. La hiperventilación a PaCO2 de 30-35 mmHg solo se usa de forma transitoria ante herniación.
Riñón, hígado y temperatura
El flujo renal se autorregula entre 80 y 180 mmHg; la anestesia y el PEEP reducen el flujo hepático y renal. La hipotermia perioperatoria se debe a redistribución central, pérdida cutánea y fallo de la termorregulación; produce escalofríos, aumenta el consumo de oxígeno y altera la coagulación.
Ejemplo razonado
Varón con EPOC y PaCO2 basal de 52 mmHg en ventilación espontánea. En la preoxigenación se ajusta la FiO2 para SpO2 90-92%, se evita la hiperoxia y se ventila con volumen corriente 6-8 ml/kg de peso predicho, frecuencia baja y relación inspiración/espiración prolongada para minimizar el atrapamiento aéreo.
Errores que cuestan puntos
- Atribuir la desaturación solo a la FiO2 sin considerar shunt y atelectasia.
- Hiperventilar de forma mantenida en el traumatismo craneoencefálico, con riesgo de isquemia.
- Ignorar que la presión plateau, y no la pico, refleja el riesgo de barotrauma alveolar.