Anestesia general: inducción, mantenimiento y recuperación
El dominio abarca la secuencia completa de la anestesia general: preparación, inducción, mantenimiento hipnótico-analgésico, prevención del despertar intraoperatorio y criterios de recuperación segura. Las preguntas se centran en decisiones y en metas medibles.
Inducción
Preoxigenación con mascarilla ajustada durante 3 minutos de ventilación espontánea o 8 capacidades vitales; en el paciente obeso, en rampa con presión positiva al final de la espiración. La secuencia rápida de intubación se indica en estómago lleno, obesidad, hernia de hiato, embarazo y obstrucción intestinal: hipnótico en bolo más relajante en dosis de intubación, sin ventilación con mascarilla o con ventilación suave. La oxigenación apneica con cánula nasal a 15 l/min prolonga el tiempo seguro de apnea.
Mantenimiento
Se equilibran hipnosis, analgesia y relajación. El concepto de MAC permite comparar halogenados; 1 MAC de sevoflurano en el adulto ronda el 2% y la de desflurano el 6%. En anestesia total intravenosa se emplean modelos farmacocinéticos con propofol y remifentanilo y se recomienda monitorización de profundidad (BIS 40-60), sobre todo con relajación profunda. El óxido nitroso está contraindicado en neumotórax, oclusión intestinal, cirugía del oído medio y déficit de vitamina B12.
Recuperación
Criterios de alta de la unidad de recuperación (Aldrete ≥9), normotermia, dolor controlado, ausencia de bloqueo residual (TOF ≥0,9) y ventilación adecuada. La náusea y vómito postoperatorio se predice con Apfel: sexo femenino, no fumador, historia de náuseas o cinetosis y opioides postoperatorios; con 2 o más factores se administra profilaxis combinada.
Despertar intraoperatorio
Factores de riesgo: trauma, obstetricia, cirugía cardiaca, anestesia total intravenosa sin monitorización de profundidad, relajación sin hipnosis suficiente. Se asocia a estrés postraumático; el manejo incluye comunicación inmediata y seguimiento.
Ejemplo razonado
Mujer de 35 años, no fumadora, con historia de cinetosis, colecistectomía laparoscópica. Apfel: sexo femenino, no fumadora e historia de cinetosis = 3 puntos (riesgo alto). Se pauta ondansetrón más dexametasona, se evita el óxido nitroso, se minimizan opioides con analgesia multimodal y se comprueba TOF antes de extubar.
Errores que cuestan puntos
- Extubar con TOF de 2-3 respuestas: riesgo de hipoxemia y aspiración.
- Confiar en la SpO2 para descartar intubación esofágica; la capnografía es obligatoria.
- Calcular dosis por peso total en el obeso mórbido en lugar de peso magro o ajustado.