Anestesia regional y analgesia
Este dominio valora la indicación, ejecución y complicaciones de las técnicas neuroaxiales y de bloqueo periférico, la seguridad con anticoagulantes y el manejo del fallo de la técnica. El examen insiste en complicaciones que exigen actuación urgente.
Técnicas neuroaxiales
La raquídea con bupivacaína hiperbara al 0,5% (2,5-3 ml) alcanza nivel quirúrgico en minutos; la hipotensión por simpatectomía se previene con vasopresores (fenilefrina o noradrenalina) y fluidos ajustados, y la bradicardia intensa puede reflejar el reflejo de Bezold-Jarisch. La epidural permite catéter y dosificación continua, pero exige dosis de prueba y vigilancia de toxicidad sistémica por anestésico local. La cefalea postpunción dura mejora con parche hemático de 15-20 ml si falla el tratamiento conservador.
Complicaciones graves
Hematoma epidural: dolor lumbar, bloqueo motor progresivo, disfunción vesical o intestinal; requiere resonancia urgente y descompresión idealmente antes de 8-12 horas. Absceso epidural: fiebre y leucocitosis con déficit neurológico. La meningitis y el síndrome de cauda equina son raros pero catastróficos.
Anticoagulación
Seguir las guías de la ASRA: heparina de bajo peso molecular profiláctica, al menos 12 horas antes; dosis terapéutica, 24 horas; anticoagulantes orales directos, en torno a 72 horas ajustando a función renal. La retirada del catéter respeta los mismos intervalos y se reinicia la anticoagulación con margen posterior.
Bloqueos periféricos
- Interescalénico: parálisis frénica ipsilateral casi constante; evitar en enfermedad respiratoria y nunca bilateral.
- Supraclavicular: neumotórax.
- Femoral: debilidad del cuádriceps y riesgo de caída; el canal aductor preserva fuerza.
- Poplíteo y ciático: útiles en cirugía distal, con control estricto de dosis total de anestésico local. Adyuvantes perineurales habituales: dexametasona, dexmedetomidina; en la raquídea, fentanilo o morfina para analgesia prolongada.
Ejemplo razonado
Cesárea en preeclampsia con plaquetas de 70.000/mm3. La raquídea se considera de riesgo elevado por trombocitopenia, por lo que se opta por anestesia general con preparación de vía aérea difícil, control estricto de la presión arterial, sulfato de magnesio y profilaxis de aspiración.
Errores que cuestan puntos
- Atribuir un bloqueo motor progresivo a la anestesia residual sin descartar hematoma.
- Bloquear interescalénico bilateral o en paciente con EPOC grave.
- Olvidar el intervalo de seguridad anticoagulante antes de retirar un catéter epidural.