Vía aérea y ventilación mecánica
Se evalúa la predicción de la vía aérea difícil, la secuencia de rescate ante el fracaso y los fundamentos de la ventilación mecánica protectora. Las preguntas combinan algoritmo y parámetros numéricos.
Evaluación
Mallampati, apertura bucal <3 cm, distancia tiromentoniana <6 cm, movilidad cervical limitada, obesidad, ronquido y antecedente de dificultad previa. Ningún test aislado tiene buena sensibilidad; la valoración es multimodal y el plan se declara antes de dormir al paciente.
Algoritmo de manejo
Plan A: laringoscopia directa o videolaringoscopia, máximo 3 intentos optimizados (posición, aspiración, relajación). Plan B: dispositivo supraglótico de segunda generación. Plan C: ventilación con mascarilla facial. Plan D: cricotiroidotomía de rescate. La situación "no intubable, no ventilable" exige acceso frontal urgente. En secuencia rápida se usan hipnótico y succinilcolina o rocuronio 1,2 mg/kg; la presión cricoidea es controvertida y no debe dificultar la laringoscopia. La oxigenación apneica con cánula nasal a 15 l/min reduce la desaturación.
Ventilación mecánica
- Volumen corriente 6-8 ml/kg de peso predicho; en síndrome de distrés respiratorio agudo, 4-6 ml/kg.
- Presión meseta ≤30 cmH2O y presión de distensión (meseta menos PEEP) <15 cmH2O.
- PEEP inicial 5 cmH2O, ajustada por oxigenación y hemodinámica.
- En EPOC y asma: frecuencia baja, relación inspiración/espiración prolongada y vigilancia del atrapamiento aéreo (auto-PEEP).
- Hipercapnia permisiva aceptable si pH >7,20-7,25.
Capnografía
Confirma la intubación traqueal, detecta desconexión y extubación accidental. La ausencia de onda descarta intubación traqueal; la curva en "aleta de tiburón" sugiere broncoespasmo. Un ETCO2 muy bajo refleja bajo gasto cardiaco o parada; un ascenso brusco obliga a descartar hipertermia maligna o absorción de CO2.
Ejemplo razonado
Paciente con IMC 42, apnea del sueño y hernia de hiato para cirugía urgente. Se preoxigena en rampa, se realiza secuencia rápida con rocuronio 1,2 mg/kg, videolaringoscopia al primer intento, capnografía confirmatoria y ventilación con volumen corriente calculado por peso predicho (6 ml/kg) y PEEP de 8 cmH2O.
Errores que cuestan puntos
- Aceptar SpO2 del 100% como prueba de intubación correcta.
- Insistir en laringoscopia directa más de tres veces sin cambiar de plan.
- Ventilar con volúmenes altos por peso total en el obeso.