Preeclampsia con criterios de severidad a las 33 semanas: manejo expectante, recursos y momento del parto
Gestante de 33+2 semanas, G1, ingresa a urgencias por cefalea holocraneana de 6 horas que ya cedió. Presión arterial 162/108 mmHg, confirmada a los 15 minutos en 158/104 mmHg. Proteinuria 2+ en tira reactiva; relación proteína/creatinina en orina de 0.48. Plaquetas 138 000/µL, AST 64 U/L, ALT 58 U/L, creatinina 0.9 mg/dL, ácido úrico 6.8 mg/dL. Reflejos osteotendinosos normales, sin clonus, sin dolor en hipocondrio derecho, visión normal. Peso fetal estimado 1650 g (percentil 12), ILA 9 cm, Doppler de arteria umbilical con índice de pulsatilidad elevado pero flujo diastólico presente; arteria cerebral media normal. El hospital tiene unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel II y banco de sangre, pero no unidad de cuidados intensivos maternos; la referencia a un hospital de tercer nivel tarda 5 horas por carretera. La paciente acepta ser trasladada y pregunta si es mejor que le saquen al bebé ahora.
1. En los primeros 60 minutos, ¿qué hace y en qué orden? Justifique el uso de sulfato de magnesio y de antihipertensivos, con metas y riesgos.
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Primero estabilizar y monitorizar: ingresar a área de vigilancia, acceso venoso de grueso calibre, monitorización materna continua y cardiotocografía, cuantificar diuresis, repetir laboratorio (plaquetas, enzimas hepáticas, creatinina, LDH, haptoglobina, bilirrubina) y prueba de Coombs si se prevé transfusión.
Sulfato de magnesio: indicado por criterios de severidad (presión arterial ≥160/110 más cefalea). Dosis de carga de 4 a 6 g IV en 15 a 20 minutos, seguida de 1 a 2 g/hora. Reduce aproximadamente a la mitad el riesgo de eclampsia, pero no es un antihipertensivo. Vigilar reflejo patelar, frecuencia respiratoria (>12), diuresis (>30 mL/h) y saturación; tener gluconato de calcio a la mano.
Antihipertensivos: tratar toda cifra ≥160/110 mmHg de forma sostenida. Labetalol 10 a 20 mg IV, con repetición y escalamiento, o nifedipino 10 mg oral, o hidralazina 5 a 10 mg IV. Meta: 130 a 150/80 a 100 mmHg; descensos bruscos reducen la perfusión uteroplacentaria y pueden provocar deterioro fetal. Evitar IECAs, antagonistas de angiotensina y diuréticos.
Errores frecuentes: no administrar magnesio “solo si hay convulsiones”, no usar magnesio como tratamiento de la hipertensión y no diferir el tratamiento esperando el traslado. La cefalea ya resuelta no elimina el criterio de severidad. Iniciar también la valoración del traslado materno en paralelo, no después.
2. ¿Está indicada la finalización inmediata o el manejo expectante con maduración pulmonar? Argumente con los criterios y con los disparadores de interrupción.
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Marco general: con preeclampsia sin criterios de severidad, el parto se indica a las 37 semanas. Con criterios de severidad, la recomendación es finalizar a las 34 semanas o más; por debajo de 34 semanas se puede intentar manejo expectante si la madre y el feto están estables y se dispone de recursos adecuados, con el objetivo de ganar días de maduración.
Aplicado a este caso: 33+2 semanas, cefalea ya resuelta, plaquetas 138 000, enzimas hepáticas discretamente elevadas, presión arterial que responde al tratamiento, Doppler con flujo diastólico presente. Es candidata a manejo expectante con betametasona (12 mg IM cada 24 horas, dos dosis) siempre que se garantice vigilancia materna y fetal continua. El problema real es logístico: no hay terapia intensiva materna y el traslado tarda 5 horas.
Decisión razonable: trasladar en útero si está estable, con magnesio en curso, comunicación previa con el centro receptor y ambulancia medicalizada; el neonato de 1650 g se beneficia de un nivel III. Si el traslado se considera inseguro, manejo local con maduración pulmonar y finalización programada a las 34 semanas, es decir, en pocos días.
Disparadores de interrupción inmediata, sin importar la edad gestacional: hipertensión refractaria, plaquetas en descenso o <100 000, elevación progresiva de transaminasas, dolor en hipocondrio derecho, edema pulmonar, oliguria, desprendimiento placentario, sospecha de eclampsia inminente, categoría III o Doppler con flujo diastólico ausente o reverso. Documente que el manejo expectante es una decisión condicional, revisada cada 12 a 24 horas.
3. A las 36 horas las plaquetas descienden a 92 000/µL, la AST se duplica y aparecen reflejos exaltados. ¿Qué cambia en su conducta, incluida la vía del nacimiento y la anestesia?
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Interpretación: la caída de plaquetas junto con la elevación de transaminasas configura un síndrome HELLP en evolución, lo que convierte el cuadro en una indicación de finalización del embarazo independientemente de las 33 a 34 semanas. Ya no se espera completar la maduración pulmonar ni se difiere por logística.
Antes del quirófano: mantener magnesio, controlar la presión arterial, repetir plaquetas y coagulación, reservar hemoderivados y trasladar a un centro con terapia intensiva si es posible. No se debe corregir profilácticamente el número de plaquetas, pero sí transfundir si hay sangrado activo o cifras <50 000/µL, y prever que el nadir puede ocurrir en las siguientes 24 a 48 horas.
Vía del nacimiento: la cesárea se reserva para indicación obstétrica (feto no tranquilizador, presentación anómala, cervix desfavorable con deterioro rápido). Si el cervix es favorable y el feto está estable, la inducción es aceptable, pero con un umbral bajo para convertir a cesárea.
Anestesia: con plaquetas de 92 000/µL y en descenso, la anestesia neuroaxial conlleva riesgo de hematoma epidural; conviene planear anestesia general y consultar a anestesiología de forma temprana. Documente la conversación.
Puerperio: continuar magnesio 24 horas después del parto o hasta 24 horas después de la última convulsión; la hipertensión puede agravarse en las primeras 24 a 48 horas; vigilar síndrome HELLP, edema pulmonar y sangrado. Ajustar antihipertensivos y evitar antiinflamatorios no esteroideos si hay trombocitopenia o disfunción renal.