Sangrado posmenopáusico en usuaria de tamoxifeno con biopsia no diagnóstica
Mujer de 61 años, G2P2, menopausia a los 51 años, con antecedente de cáncer de mama receptor de estrógeno positivo tratado con cirugía y radioterapia hace 4 años; recibe tamoxifeno 20 mg al día y está libre de recurrencia. Acude por dos episodios de sangrado vaginal escaso en las últimas 5 semanas. Índice de masa corporal 34, diabetes mellitus tipo 2 con HbA1c 7.8 %, hipertensión arterial, toma aspirina 100 mg al día. Exploración: vulva y vagina normales, cérvix sin lesiones, útero de tamaño normal, anejos no palpables. Ultrasonido transvaginal: endometrio de 11 mm, heterogéneo, con una imagen quística de 6 mm; sin líquido libre. Hace 3 semanas se realizó una toma de biopsia endometrial por aspiración en otro centro, con informe de “material insuficiente para diagnóstico”. La paciente pregunta si puede suspender el tamoxifeno “para que deje de sangrar” y si con el ultrasonido ya se descartó el cáncer.
1. ¿Qué valor tiene un grosor endometrial de 11 mm en una usuaria de tamoxifeno y cómo procede ante una biopsia no diagnóstica?
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Por qué el ultrasonido no tranquiliza: el tamoxifeno induce hipertrofia del estroma subepitelial y cambios quísticos que simulan un endometrio engrosado; por eso, en usuarias de tamoxifeno, el grosor endometrial no tiene un punto de corte que descarte cáncer. Un endometrio de 11 mm puede ser un efecto farmacológico benigno o un cáncer, y el ultrasonido no distingue entre ambos de forma fiable. Tampoco se recomienda el ultrasonido como tamizaje en pacientes asintomáticas.
Lo que sí importa: cualquier sangrado posmenopáusico en una usuaria de tamoxifeno exige estudio histológico, con independencia del grosor medido.
Ante una biopsia no diagnóstica: “material insuficiente” equivale a prueba no realizada, no a prueba negativa. No se puede tranquilizar a la paciente ni repetir una toma a ciegas. El siguiente paso es la histeroscopia con biopsia dirigida, con legrado por fracciones si el tejido vuelve a ser escaso, para visualizar el canal cervical, descartar un pólipo o una lesión focal y obtener tejido suficiente. En paralelo, revisar el cérvix con citología y colposcopia si hay factores de riesgo, y considerar el origen en el tracto inferior.
Lo que no debe hacer: atribuir el sangrado a atrofia sin histología, ni aceptar un informe de muestra insuficiente como cierre del caso.
2. Si la histeroscopia muestra un pólipo benigno y endometrio atrófico, ¿qué le aconseja sobre el tamoxifeno y qué seguimiento propone?
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Sobre el tamoxifeno: no suspenderlo por su cuenta ni por indicación ginecológica aislada. El beneficio en supervivencia y en recurrencia del cáncer de mama supera ampliamente el riesgo endometrial, y el riesgo absoluto de cáncer endometrial asociado a tamoxifeno es bajo (del orden de 2 casos por 1000 usuarias por año), habitualmente en estadios tempranos porque se manifiesta con sangrado. Cualquier cambio debe decidirse con oncología médica y documentarse conjuntamente.
Sobre los progestágenos: no añadir progestina “para proteger el endometrio”. No han demostrado reducir el riesgo de cáncer endometrial en usuarias de tamoxifeno, pueden antagonizar el efecto del tamoxifeno en la mama y los progestágenos se asocian a mayor riesgo de cáncer de mama.
Seguimiento: no se recomienda ecografía transvaginal ni biopsia endometrial periódica en pacientes asintomáticas, porque generan falsos positivos y procedimientos innecesarios. La conducta es educación: debe consultar de inmediato si reaparece cualquier sangrado o manchado, y en ese caso se repite el estudio histológico con histeroscopia. Si el pólipo se extirpó completamente y la histología es benigna, el episodio se considera resuelto.
Además: optimizar el control glucémico y el peso, que son factores de riesgo independientes de hiperplasia y cáncer endometrial, y revisar si la aspirina es realmente necesaria, aunque a dosis de 100 mg rara vez explica un sangrado posmenopáusico.
3. ¿Qué otros diagnósticos debe descartar y qué haría si el sangrado recurre con un estudio histológico benigno completo?
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Diagnósticos diferenciales: hiperplasia endometrial con o sin atipia y carcinoma endometrioide (los más importantes en una mujer obesa y diabética); carcinoma cervical; atrofia vaginal y vaginitis atrófica; pólipo endometrial o cervical; sarcoma uterino, poco frecuente pero asociado a tamoxifeno; tumores ováricos productores de estrógeno, como el tumor de células de la granulosa, que pueden causar sangrado y engrosamiento endometrial; y causas sistémicas, como trastornos de coagulación o antiagregación, aunque la aspirina a dosis bajas rara vez es la causa.
Ante una recurrencia con estudio benigno completo: no repetir el mismo estudio a ciegas. Revisar la calidad y la representatividad de las muestras previas, repetir la histeroscopia con biopsia dirigida y considerar legrado por fracciones si persiste la duda. Reevaluar los anejos con ultrasonido y, si no se visualizan bien, con resonancia magnética; valorar marcadores de tumor de células de la granulosa si hay signos de hiperestrogenismo. Verificar que el sangrado no provenga del tracto urinario o digestivo, y explorar el cérvix y la vagina con espéculo bajo buena iluminación.
Comunicación: explicar que un estudio benigno reduce mucho el riesgo pero no lo elimina, y que la reaparición del sangrado reinicia el protocolo de estudio. Dejar por escrito el plan y el umbral para consultar.