Placenta previa con sospecha de acretismo en testigo de Jehová: negativa informada a transfundir
Gestante de 34 años, G3P1 (una cesárea previa), 31 semanas, con placenta previa completa y signos ecográficos de acretismo (pérdida de la zona clara, lagunas placentarias y vasos que cruzan la interfase útero-placentaria). Es testigo de Jehová y presenta una directiva anticipada firmada y notariada en la que rechaza transfusiones de sangre total, concentrados eritrocitarios, plasma y plaquetas, y acepta cristaloides, hierro, eritropoyetina, ácido tranexámico y factor VII recombinante; no aclara su posición sobre el recuperador de sangre ni sobre la albúmina. Hemoglobina 10.4 g/dL, ferritina 12 ng/mL. Vive a 40 minutos del hospital, que cuenta con banco de sangre, terapia intensiva, radiología intervencionista y comité de bioética, pero no con cirugía fetal. Está asintomática, sin sangrado y con contracciones aisladas.
1. ¿Cómo valora la validez de la negativa y qué pasos documentales y deliberativos sigue antes del parto?
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Elementos de una negativa válida: capacidad (paciente consciente, orientada, sin delirium ni sufrimiento que altere el juicio), información suficiente (debe comprender que la hemorragia es una de las principales causas de muerte materna, que sin transfusión puede fallecer y qué alternativas existen), voluntariedad (sin coerción de la familia ni del equipo) y especificidad (qué productos acepta y cuáles no).
Verificación práctica: revisar que el documento sea actual y que refleje su voluntad libre; preguntar de forma explícita y registrada por fracciones y técnicas no cubiertas: albúmina, crioprecipitado, concentrado de fibrinógeno, recuperador de sangre con circuito cerrado, hemodilución normovolémica aguda y factor VII recombinante. Lo que no esté decidido se pregunta ahora, no en la hemorragia.
Deliberación: convocar al comité de bioética y a un grupo multidisciplinario (obstetricia, medicina materno-fetal, anestesiología, terapia intensiva, neonatología, enfermería, trabajo social). Si ella lo desea, puede participar un anciano o consejero de su congregación, pero la decisión es suya.
Documentación: registrar en el expediente, con sus propias palabras, la información ofrecida, las alternativas, las preguntas y su decisión, con fecha y firmas. No se debe condicionar la atención a la firma de un “deslinde de responsabilidad”: eso puede ser coercitivo y no exime del deber de cuidado. La negativa informada de una persona con capacidad debe respetarse y no constituye abandono de la paciente.
2. Diseñe el plan obstétrico y anestésico para minimizar la necesidad de transfusión y defina el momento y la vía del nacimiento.
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Momento y lugar: parto programado por cesárea-histerectomía entre las 34 y las 35+6 semanas en un centro con experiencia, terapia intensiva, radiología intervencionista y banco de sangre, tras maduración pulmonar con betametasona. No se debe esperar a que sangré, porque la hemorragia en el acretismo suele ser catastrófica y no programada.
Optimización preoperatoria: hierro intravenoso por ferritina de 12 ng/mL, eritropoyetina si la acepta, ácido fólico y vitamina B12, y corregir la anemia hasta donde sea posible. Reservar hemoderivados no consumidos por si ella cambia de opinión, sin transfundirlos.
Equipo y técnicas: abordaje multidisciplinario con obstetricia, medicina materno-fetal, anestesiología, radiología intervencionista, urología, neonatología y banco de sangre. Considerar catéteres ureterales, acceso arterial y venoso de grueso calibre, y la posible colocación de balones de oclusión ilíaca o aórtica por radiología intervencionista (evidencia limitada y riesgo de isquemia). Ácido tranexámico 1 g al inicio y repetir según sangrado. Recuperador de sangre solo si ella lo acepta de forma explícita; preguntarlo y registrarlo.
Técnica quirúrgica: evitar la incisión sobre la placenta, dejar la placenta in situ si está invadiendo y realizar histerectomía, con maniobras de compresión y uterotónicos. Anestesia general suele ser preferible para una histerectomía programada con sangrado previsible; planear el manejo posoperatorio en terapia intensiva. Coordinar con neonatología el nivel de cuidado del recién nacido.
3. Ingresa a las 33 semanas con sangrado abundante, hipotensión y deterioro del estado de conciencia; la familia exige que se le transfunda. ¿Qué hace?
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La directiva sigue siendo válida: la paciente tenía capacidad al firmarla, la decisión es específica para este escenario y la pérdida de conciencia no la anula. La familia no puede revocarla; su petición se escucha, se registra y se explica con respeto, pero no se actúa contra la voluntad previa de la paciente.
Tratamiento simultáneo: activar el protocolo de hemorragia obstétrica, reanimación con cristaloides, vasopresores, ácido tranexámico 1 g y repetir, concentrado de fibrinógeno o factor VII recombinante si ella los aceptó, uterotónicos, compresión uterina, taponamiento, radiología intervencionista y cirugía (cesárea-histerectomía) sin demora. Trasladar a terapia intensiva y monitorizar. La negativa a transfundir no autoriza a reducir la calidad ni la intensidad del resto del tratamiento.
Si recupera la conciencia: preguntar de nuevo, sin presión; puede modificar su decisión en cualquier momento y eso también debe respetarse y documentarse.
Matices: si el documento no existiera y la situación fuera inmediatamente letal, podría aplicarse la excepción de urgencia; aquí hay una directiva conocida y aplicable, por lo que no procede. Los intereses del feto no autorizan transfundir a la madre en contra de su voluntad. Documentar la petición familiar, la respuesta del equipo, la participación del comité de bioética y el acompañamiento psicológico a la familia. El deber de no abandonar a la paciente es absoluto.