Síncope de esfuerzo con bloqueo bifascicular: ¿alta con Holter o ingreso con monitorización?
Varón de 68 años, hipertensión y dislipemia, sin cardiopatía estructural conocida. Acude a urgencias tras un síncope mientras subía las escaleras de su trabajo: pérdida brusca de conciencia, sin pródromos, con recuperación completa en unos 20 segundos; el testigo niega movimientos tónico-clónicos y refiere traumatismo facial leve al caer. Tuvo otro episodio similar hace cinco meses, también durante un esfuerzo, que no se estudió. Exploración: TA 128/78 mmHg, FC 62 lpm, sin ortostatismo, auscultación normal, sin focalidad neurológica. ECG: ritmo sinusal a 62 lpm, PR 216 ms, bloqueo completo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo, QRS 140 ms; un ECG de hace dos años mostraba el mismo bloqueo con PR de 180 ms. Analítica: troponina normal, potasio 4,2 mmol/L, hemoglobina 14,1 g/dL, creatinina 0,9 mg/dL. Ecocardiograma: FEVI 55 %, sin valvulopatía significativa, aurícula izquierda de 42 mm. El residente plantea alta con Holter de 24 horas y control ambulatorio; el adjunto no está de acuerdo.
1. ¿Cómo estratificaría el riesgo de este paciente y qué haría en urgencias?
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No es un síncope de bajo riesgo y el alta no es defendible. Hay cuatro elementos de alto riesgo que los scores no ponderan bien:
- Síncope durante esfuerzo: sugiere causa arrítmica (taquicardia ventricular, bloqueo AV paroxístico) o estructural (estenosis aórtica, miocardiopatía). Es criterio de alto riesgo en las guías europeas de síncope.
- Sin pródromos y con traumatismo: mayor probabilidad de causa cardiaca y mayor riesgo de lesión.
- Bloqueo bifascicular con PR de 216 ms (antes 180 ms): el alargamiento progresivo del PR sugiere afectación del sistema de conducción y riesgo de bloqueo AV completo.
- Recurrencia a los cinco meses.
La troponina normal descarta un síndrome coronario agudo en ese momento, pero no una arritmia; el ecocardiograma normal no excluye un bloqueo AV paroxístico. El Canadian Syncope Risk Score puntuaría bajo (solo el QRS >130 ms suma), y ese es su límite: no incorpora el esfuerzo ni el bloqueo bifascicular.
Conducta: ingreso en unidad con telemetría y monitorización continua, revisión de fármacos, electrolitos, función tiroidea y valoración por cardiología para estudio electrofisiológico (EPS) o implante de registrador subcutáneo (ILR). Si el EPS muestra intervalo HV >70 ms o bloqueo infrahisiano, la indicación de marcapasos es firme. No haría TC craneal de entrada: no hay focalidad ni traumatismo craneoencefálico significativo.
2. El Holter de 24 horas no muestra pausas ni arritmias. ¿Cuál es la actitud más razonable y por qué?
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El Holter negativo era previsible y no cambia nada. Con un episodio cada cinco meses, la probabilidad de capturar el evento en 24 horas es mínima; un Holter normal no reduce el riesgo ni modifica la actitud.
Opciones razonables, por orden de preferencia:
- ILR (registrador implantable): monitoriza 2-3 años, con rendimiento diagnóstico del 40-50 % en síncope inexplicado y especialmente alto cuando hay bloqueo bifascicular. Es la opción que más probablemente documente el mecanismo y permita un tratamiento dirigido.
- Estudio electrofisiológico: si se documenta HV >70 ms o bloqueo infrahisiano, se implanta marcapasos. Un EPS negativo no excluye bloqueo AV paroxístico, pero en ese caso se pasa a ILR.
- Marcapasos empírico: reduce recurrencias, pero no ha demostrado reducir mortalidad; en guías es una opción (IIa/IIb según el documento y los rasgos de riesgo) cuando el síncope se atribuye a bloqueo AV y se han excluido otras causas. Con el paciente asintomático y activo, prefiero documentar antes que implantar a ciegas, salvo que aparezca un nuevo criterio de alto riesgo.
Además: completar el estudio (RM cardiaca si se sospecha miocardiopatía, valoración de isquemia si el esfuerzo es el desencadenante), corregir factores precipitantes y reevaluar el riesgo antes del alta.
3. ¿Qué recomendaciones de conducción, actividad y seguimiento daría al paciente y a su familia?
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Conducción y actividades de riesgo. Mientras no se aclare la causa, no debe conducir ni trabajar en altura, con maquinaria peligrosa o en solitario con riesgo de caída; debe evitar natación en solitario y baños calientes. En España el Reglamento General de Conductores exige valorar y documentar un síncope de causa no filiada antes de autorizar la conducción y establece restricciones según la etiología, por lo que debe remitirse al centro de reconocimiento de conductores con el informe del estudio. Conviene advertirle de las consecuencias legales y de seguro de conducir sin autorización.
Información y plan. Explicar que el objetivo del ingreso es documentar el mecanismo, no “descartar” nada con un Holter normal, y que el riesgo de recurrencia es real. Dar signos de alarma (síncope con esfuerzo, palpitaciones, dolor torácico, disnea, síncope sin pródromo con traumatismo) y un teléfono de contacto. Revisar fármacos que favorezcan hipotensión o bradicardia.
Seguimiento. Cita en cardiología en 1-2 semanas con el resultado de la monitorización; si se implanta un ILR, explicar su funcionamiento, la duración de la batería y la necesidad de acudir con el registro si hay un nuevo episodio. Dejar constancia escrita de las recomendaciones entregadas al paciente y a la familia.