Medicina preventiva y atención primaria
La medicina preventiva se examina mediante indicaciones de cribado basadas en la evidencia, calendario vacunal, consejo sobre tabaquismo y manejo inicial de los factores de riesgo cardiovascular en atención primaria. La pregunta típica ofrece un paciente asintomático y pide la intervención con beneficio demostrado, o bien cuál no está indicada.
Cribados con evidencia
- Cáncer colorrectal: sangre oculta en heces o colonoscopia entre los 50 y los 75 años.
- Cáncer de mama: mamografía bienal aproximadamente entre los 50 y los 69 años.
- Cáncer de cérvix: citología o prueba de virus del papiloma humano entre los 25 y los 65 años.
- Diabetes: glucemia o HbA1c en adultos de 40 a 70 años con sobrepeso.
- Cáncer de próstata: no se recomienda cribado masivo con PSA; requiere decisión compartida.
Riesgo cardiovascular e hipertensión
- Hipertensión: confirmar con dos tomas en visitas distintas o con monitorización ambulatoria; objetivo general <140/90 mmHg, individualizando en el anciano frágil.
- Dislipemia: calcular el riesgo con SCORE o REGICOR e iniciar estatina según el riesgo; no se recomienda ácido acetilsalicílico en prevención primaria de rutina.
Tabaquismo y vacunación
- Abordaje de las 5A: preguntar, aconsejar, evaluar, ayudar y hacer seguimiento; vareniclina, bupropión o terapia sustitutiva con nicotina junto al consejo.
- Calendario vacunal: gripe anual en mayores de 65 años y grupos de riesgo, neumococo, herpes zóster y tétanos según calendario.
- Declaración obligatoria: cólera, difteria, sarampión, poliomielitis, rabia, viruela, fiebre amarilla y fiebres hemorrágicas requieren notificación urgente.
Ejemplo razonado
Varón de 55 años fumador con presión arterial de 150/95 mmHg confirmada en dos visitas. Se diagnostica hipertensión grado 1; se inicia intervención sobre el estilo de vida y tratamiento farmacológico (IECA o ARA II, calcioantagonista o tiazida). Además se calcula el riesgo cardiovascular, se refuerza el abandono del tabaco y se valora estatina.
Trampas que restan puntos
- Diagnosticar hipertensión con una sola toma aislada.
- Solicitar cribados sin evidencia (PSA masivo, ecografías abdominales indiscriminadas).
- Contraindicar vacunas por falsas creencias.
- Indicar AAS en prevención primaria de forma sistemática.
Metodología de la investigación, estadística y ética médica
Este dominio evalúa la lectura crítica de la literatura, la interpretación de medidas de asociación y de pruebas diagnósticas, y los principios éticos que rigen la práctica y la investigación. Las preguntas suelen dar un diseño o una tabla 2x2 y pedir la interpretación correcta.
Diseños de estudio
- Ensayo clínico aleatorizado: mejor evidencia de causalidad; el análisis por intención de tratar preserva la aleatorización.
- Cohortes: calcula incidencia y riesgo relativo; útil para exposiciones poco frecuentes.
- Casos y controles: estima odds ratio; eficiente en enfermedades raras.
- Transversal: mide prevalencia y no permite establecer causalidad.
Medidas e interpretación
- Sensibilidad = VP/(VP+FN); especificidad = VN/(VN+FP). El valor predictivo positivo depende de la prevalencia.
- Riesgo relativo frente a odds ratio: solo son intercambiables cuando la enfermedad es rara.
- NNT = 1/reducción absoluta del riesgo.
- Intervalo de confianza del 95 %: si no incluye el 1 para RR u OR, o el 0 para diferencias de medias, el resultado es estadísticamente significativo.
- Un valor de p <0,05 no implica relevancia clínica; los sesgos de selección, información y confusión deben valorarse siempre.
Ética médica
- Consentimiento informado: información comprensible, capacidad y voluntariedad; cuando falta la capacidad decide el representante.
- Confidencialidad: excepciones por riesgo grave para terceros o salud pública.
- Comités de ética de la investigación y fases de los ensayos clínicos (I a IV).
- Conflictos de interés y limitación del esfuerzo terapéutico con sedación paliativa correctamente indicada.
Ejemplo razonado
Una prueba con sensibilidad del 90 % y especificidad del 95 % se aplica a una enfermedad con prevalencia del 1 % en 10.000 personas: hay 100 enfermos, de los que se detectan 90 (10 falsos negativos) y 9.900 sanos, con 495 falsos positivos. El valor predictivo positivo es 90/(90+495) ≈ 15 %. Un test excelente en población de baja prevalencia genera muchos falsos positivos y obliga a confirmar con una prueba de referencia.
Trampas que restan puntos
- Interpretar el valor de p como probabilidad de que la hipótesis sea cierta.
- Confundir el valor predictivo positivo con la sensibilidad.
- Equiparar odds ratio y riesgo relativo en enfermedades frecuentes.
- Omitir el consentimiento informado en procedimientos invasivos.