Nefrología, equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base
Este dominio evalúa la interpretación sistemática: primero el volumen y la osmolaridad, después el anión gap y el potasio. Los casos típicos son un fracaso renal agudo con sedimento, una hiponatremia o una acidosis metabólica con el cálculo del anión gap como paso obligatorio.
Fracaso renal agudo
- Criterios KDIGO: creatinina ≥0,3 mg/dL en 48 h, ≥1,5 veces la basal en 7 días o diuresis <0,5 mL/kg/h durante 6 h.
- Prerrenal: fracción excretada de sodio <1 %, sedimento sin cilindros, responde a volumen. **Necrosis tubular aguda**: fracción >2 %, cilindros marrones y escasa respuesta.
- Diálisis urgente si edema refractario, acidosis grave, intoxicación dializable, hiperpotasemia refractaria o uremia sintomática.
Enfermedad renal crónica
- FG <60 mL/min/1,73 m² o albuminuria >30 mg/g durante más de 3 meses; se clasifica por FG (G1-G5) y albuminuria (A1-A3).
Sodio
- Hiponatremia: valorar osmolaridad plasmática, estado de volumen y sodio urinario. En el SIADH el paciente está euvolémico, con sodio urinario >30 mEq/L y osmolaridad urinaria >100 mOsm/kg; el tratamiento inicial es la restricción de líquidos.
- Velocidad de corrección ≤8-10 mEq/L en 24 h para evitar la mielinólisis.
Potasio y equilibrio ácido-base
- Hiperpotasemia: onda T picuda y QRS ancho; gluconato cálcico, insulina con glucosa, salbutamol, resinas y diálisis.
- Anión gap = Na − (Cl + HCO3), normal 8-12. Si está elevado, pensar en cetoacidosis, acidosis láctica, uremia o tóxicos (metanol, etilenglicol, salicilatos).
- Delta-delta para detectar trastornos mixtos cuando coexisten acidosis y alcalosis.
Ejemplo razonado
Paciente con diarrea profusa, HCO3 de 12 mEq/L, Na 138 y Cl 116: anión gap = 138 − (116 + 12) = 10, normal. Se trata de una acidosis metabólica hiperclorémica por pérdida digestiva de bicarbonato. Si el anión gap hubiera sido 24, habría que calcular el delta-delta para descartar una alcalosis metabólica asociada.
Trampas que restan puntos
- Interpretar la fracción excretada de sodio en pacientes con diuréticos (usar la de urea).
- Corregir la hiponatremia demasiado rápido.
- Administrar bicarbonato en la acidosis láctica sin indicación.
- Olvidar calcular el anión gap ante toda acidosis metabólica.