Enfermedades infecciosas y microbiología clínica
La infectología del examen integra el reconocimiento sindrómico, la interpretación del líquido cefalorraquídeo, el uso racional de antibióticos y el manejo del paciente con VIH. También aparecen preguntas de microbiología básica que exigen reconocer la morfología y la tinción de Gram del microorganismo probable.
Sepsis y shock séptico
- Definición Sepsis-3: infección con disfunción orgánica, es decir, aumento del SOFA ≥2 puntos.
- Shock séptico: necesidad de vasopresores para mantener presión arterial media ≥65 mmHg con lactato >2 mmol/L pese a fluidos.
- Paquete de la primera hora: lactato, hemocultivos antes del antibiótico, antibiótico de amplio espectro, 30 mL/kg de cristaloides y vasopresores si persiste la hipotensión.
Meningitis
- Líquido cefalorraquídeo bacteriano: predominio de polimorfonucleares, glucosa baja y proteínas altas. El viral muestra linfocitos con glucosa normal y el tuberculoso glucosa muy baja con linfocitos.
- Tratamiento empírico: cefotaxima más vancomicina, añadiendo ampicilina si el paciente es mayor de 50 años o está inmunodeprimido; dexametasona antes o junto con la primera dosis.
VIH y tuberculosis
- Cribado con inmunoensayo de cuarta generación y confirmación con carga viral o prueba de anticuerpos.
- Tratamiento antirretroviral en todos los pacientes; profilaxis frente a Pneumocystis con trimetoprim-sulfametoxazol si CD4 <200/µL.
- Tuberculosis: baciloscopia, GeneXpert e IGRA; pauta estándar 2HRZE/4HR con control de adherencia.
Microbiología práctica
- Cocos gram positivos en racimos sugieren Staphylococcus aureus; en cadenas, estreptococo; diplococos gram negativos, Neisseria.
- Bacilos gram negativos oxidasa positivos orientan a Pseudomonas aeruginosa.
Ejemplo razonado
Paciente de 65 años con fiebre, rigidez de nuca y líquido cefalorraquídeo con 1.200 polimorfonucleares, glucosa de 20 mg/dL y proteínas de 200 mg/dL. Es una meningitis bacteriana: se extraen hemocultivos y se inicia dexametasona, cefotaxima, vancomicina y ampicilina por la edad, sin esperar el cultivo. La punción lumbar no debe retrasar el antibiótico si hay focalidad neurológica.
Trampas que restan puntos
- Retrasar el antibiótico para completar pruebas diagnósticas.
- Confundir colonización de una úlcera o de una vía con infección verdadera.
- No ajustar la dosis del antibiótico al aclaramiento renal.
- Interpretar un Gram sin contexto clínico.