Reumatología e inmunología clínica
La reumatología se examina con patrones articulares (monoarticular, oligoarticular, poliarticular simétrico), autoanticuerpos y vasculitis. La clave es separar la artritis inflamatoria de la mecánica y no demorar el tratamiento de la artritis séptica ni de la arteritis de células gigantes, que amenazan la función o la visión.
Patrones de artritis
- Monoarticular aguda: gota (cristales en aguja con birrefringencia negativa), artritis séptica (punción urgente) y pirofosfato cálcico (cristales romboides con birrefringencia positiva).
- Poliarticular simétrica: artritis reumatoide (anti-CCP y erosiones) y lupus eritematoso sistémico.
- Oligoarticular de predominio en miembros inferiores en jóvenes: espondiloartritis, con HLA-B27 y sacroileítis.
Enfermedades del tejido conectivo
- Lupus: anti-dsDNA y anti-Sm, complemento bajo, afectación renal; hidroxicloroquina en todos los pacientes salvo contraindicación.
- Esclerosis sistémica: anticentrómero en la forma limitada y anti-Scl70 en la difusa; la crisis renal se trata con IECA.
- Sjögren: anti-Ro y anti-La con sequedad ocular y bucal.
Vasculitis
- Arteritis de células gigantes: mayor de 50 años, cefalea, claudicación mandibular y VSG alta; riesgo de amaurosis, por lo que el corticoide es urgente.
- ANCA: c-ANCA con anti-PR3 en la granulomatosis con poliangeítis; p-ANCA con anti-MPO en la poliangeítis microscópica.
Tratamiento y seguridad
- Metotrexato: suplemento de ácido fólico, control analítico y contraindicación en el embarazo.
- Hidroxicloroquina: revisión oftalmológica periódica.
- Gota: colchicina o AINE en la crisis; alopurinol ajustado por filtrado glomerular y sin suspenderlo si ya estaba instaurado.
Ejemplo razonado
Mujer de 72 años con cefalea temporal, claudicación mandibular y VSG de 90 mm/h. El diagnóstico clínico es arteritis de células gigantes. Se inicia prednisona 1 mg/kg/día de inmediato para prevenir la pérdida visual y se solicita biopsia de arteria temporal, que no debe retrasar el tratamiento.
Trampas que restan puntos
- Tratar una monoartritis como gota sin descartar primero la artritis séptica.
- Iniciar alopurinol sin ajustar la dosis al riñón.
- Confundir fibromialgia con artritis inflamatoria.
- Retrasar el corticoide en la sospecha de arteritis de células gigantes.