EHPAD : dénutrition chez une résidente de 84 ans, enrichir avant de supplémenter
À l'EHPAD Les Tilleuls (92 lits), Mme R., 84 ans, est entrée il y a huit mois. Elle mesure 1,58 m et pèse aujourd'hui 47,0 kg ; le dossier indique 51,0 kg trois mois plus tôt. L'équipe soignante rapporte qu'elle laisse en moyenne la moitié de son assiette, qu'elle mange lentement et qu'un appareil dentaire ancien la gêne pour mastiquer ; il n'y a pas de trouble de la déglutition. L'estimation des apports par l'infirmière est de 1 200 kcal et 40 g de protéines par jour. La famille, inquiète, réclame des compléments nutritionnels oraux en pharmacie. Le médecin coordonnateur demande un avis diététique écrit avant la réunion de projet personnalisé. Les repas sont livrés en liaison froide par la cuisine centrale ; l'établissement ne dispose que d'un four de remise en température et d'un mixeur plongeant. Le budget denrées est de 2,10 € par repas et par résident.
1. Évaluez l'état nutritionnel de Mme R. à partir des données du dossier et estimez ses besoins énergétiques et protéiques, en justifiant chaque valeur retenue.
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Diagnostic
- IMC = 47,0 / (1,58)² = 47,0 / 2,4964 ≈ 18,8.
- Perte de poids : 51,0 − 47,0 = 4,0 kg, soit 4,0 / 51,0 = 7,8 % en 3 mois.
- Chez une personne de 70 ans et plus, le seuil d'IMC à retenir est < 22 : le critère est donc rempli. La perte de 7,8 % en 3 mois n'atteint pas le seuil de 10 % en 6 mois mais traduit une trajectoire défavorable. Conclusion : dénutrition protéino-énergétique à un stade débutant à modéré, sans qu'une albuminémie soit indispensable pour agir.
- Écart aux apports : 1 200 kcal et 40 g de protéines estimés, soit un déficit d'environ 300 à 400 kcal et de 20 à 25 g de protéines par jour.
Besoins
- Énergie : 30 à 35 kcal/kg/j sur le poids actuel (47 kg) → 1 410 à 1 645 kcal, cible pratique 1 550–1 600 kcal.
- Protéines : 1,2 à 1,5 g/kg/j → 56 à 70 g, cible 65 g.
- Objectif pondéral réaliste : + 1,5 à 2 kg en un mois ; ne surtout pas restreindre, même si le poids remonte ensuite.
- Avant renforcement rapide : ionogramme, phosphore, magnésium, pour dépister un risque de syndrome de renutrition.
Point de vigilance : le facteur limitant identifié est mécanique (appareil dentaire) autant qu'appétit ; un avis dentaire et des textures adaptées font partie de la prise en charge au même titre que le calcul des besoins.
2. Proposez une journée alimentaire enrichie, avec grammages et calcul des apports, respectant les contraintes de l'établissement (liaison froide, pas de mixeur industriel).
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Principe : enrichir à volume constant. On n'augmente pas la taille des portions (elle ne finit déjà pas son assiette) : on augmente la densité énergétique et protéique, en 5 à 6 prises.
Journée type
- Petit-déjeuner : 200 mL de lait entier + 20 g de poudre de lait entier dans le bol (≈ +100 kcal, +7 g de protéines), 30 g de pain avec 10 g de beurre.
- Déjeuner : potage 200 mL enrichi avec 10 g de poudre de lait (≈ +50 kcal, +3,5 g de protéines) ; purée 150 g + 15 g de fromage râpé (≈ +60 kcal, +4 g) + 10 mL d'huile (≈ 90 kcal) ; poisson 80 g en miettes ; laitage entier 125 g + 10 g de sucre.
- Collation : une compote + 20 g de poudre de lait, ou un CNO.
- Dîner : potage enrichi, œuf brouillé ou viande hachée, légumes fondants + 10 mL d'huile, laitage entier.
Bilan estimé : 1 600–1 650 kcal et 62–66 g de protéines, avec des portions de 250 à 300 mL par plat. Les volumes restent inférieurs à ceux d'aujourd'hui, donc réalistes pour elle.
Leviers non alimentaires : réparation de l'appareil dentaire, installation au calme, aide à la découpe, textures fondantes plutôt que mixées (le mixé est réservé à la dysphagie, absente ici), et alimentation plaisir négociée avec elle. La liaison froide impose enfin de vérifier la remise en température et de prévoir un enrichissement au moment du service, jamais avant stockage.
3. La famille insiste pour obtenir des compléments nutritionnels oraux. Comment répondez-vous, en argumentant et en fixant des critères de décision ?
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Réponse argumentée, pas refus de principe.
1. Pourquoi pas en première intention. Chez cette résidente, la cause est identifiée et corrigeable (appareil dentaire, volumes, monotonie). L'enrichissement artisanal coûte quelques centimes par jour, apporte des protéines de bonne qualité et conserve la fonction de manger. Les CNO coûtent environ 2 à 3 € par unité, ce qui pèserait sur un budget denrées de 2,10 €/repas, et ils sont souvent mal tolérés (satiété, goût sucré, lassitude) : mal utilisés, ils remplacent le repas au lieu de le compléter.
2. Quand les introduire. Si, après un mois d'enrichissement bien conduit et évalué (pesée, ingesta relevés, plats non finis), les apports restent inférieurs aux besoins ou le poids continue de baisser, la prescription de CNO par le médecin devient légitime : 2 unités par jour, entre les repas, jamais à la place d'un plat, en variant les saveurs, et en poursuivant l'enrichissement.
3. Critères de suivi écrits à proposer. Pesée hebdomadaire, estimation des ingesta sur 3 jours, tolérance digestive, et arrêt dès que la prise alimentaire couvre les besoins. Ce cadre répond à l'attente de la famille sans céder à la demande de produit miracle, et protège la résidente d'une escalade thérapeutique inutile.