Diabète de type 2 et IRC stade 3b : arbitrer entre protéines, potassium et glycémie
M. B., 67 ans, retraité, consulte pour un déséquilibre glycémique. Diabète de type 2 depuis 12 ans, HbA1c à 8,4 %, sous insuline basale 18 UI le soir et gliclazide 60 mg le matin. Il pèse 82 kg pour 1,72 m. Biologie récente : DFG estimé à 36 mL/min/1,73 m² (stade 3b), kaliémie 5,3 mmol/L, bicarbonates 21 mmol/L, phosphore et PTH normaux, ratio albumine/créatinine urinaire 45 mg/g. Son journal alimentaire de trois jours montre environ 115 g de protéines par jour, avec deux steaks ou équivalents midi et soir, du fromage à chaque repas, peu de légumes, cinq à six fruits par jour, et l'usage régulier d'un « sel de régime » riche en potassium. Il n'a jamais vu de diététicien, se dit prêt à changer mais refuse l'idée de « se priver ».
1. Hiérarchisez les priorités diététiques et calculez la cible protéique en explicitant le choix du poids de référence.
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Hiérarchisation
- Sécurité à court terme : kaliémie à 5,3 mmol/L et acidose (bicarbonates 21) - risque rythmique concret, à traiter avant tout le reste.
- Frein à la progression de la maladie rénale : modération protéique et contrôle glycémique.
- Équilibre glycémique : HbA1c 8,4 %, cible individualisée plutôt 7,5–8 % compte tenu de l'âge et de l'IRC ; attention aux hypoglycémies sous gliclazide, dont l'élimination dépend du rein (révision posologique médicale).
- Adhésion : il refuse la privation, donc travailler par substitutions, pas par interdits.
Calcul de la cible protéique
- Recommandation en IRC stade 3b non dialysée : 0,8 g/kg/j.
- Quel poids ? IMC = 82 / (1,72)² = 82 / 2,958 ≈ 27,7 : surpoids. Prendre le poids actuel surestime la masse maigre.
- Poids de référence pour 1,72 m (IMC 22) : 22 × 2,958 ≈ 65 kg. Poids ajusté : 65 + 0,25 × (82 − 65) ≈ 69 kg.
- Cible : 0,8 × 65 à 69 = 52 à 55 g de protéines par jour (arrondi 55–60 g).
- Par rapport aux 115 g actuels, cela représente une réduction d'environ 55 à 60 g/j, soit près de la moitié : c'est le changement le plus difficile à faire accepter.
Contrepartie indispensable : maintenir les apports énergétiques à 30–35 kcal/kg (≈ 2 000–2 200 kcal sur poids ajusté) pour éviter la dénutrition, qui est un risque plus immédiat que l'IRC elle-même.
2. Expliquez le danger du « sel de régime » et proposez quatre mesures concrètes et hiérarchisées pour gérer le potassium sans supprimer les fruits et légumes.
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Le danger : les sels de régime commercialisés sont des sels de potassium (chlorure de potassium). Chez un patient en IRC avec DFG à 36, l'excrétion potassique est réduite ; l'ajout systématique de KCl à table, souvent à dose libre, entretient une kaliémie à 5,3. Le risque est un trouble de conduction cardiaque, potentiellement inaugural. Arrêt immédiat, à expliquer et à faire écrire, sans attendre la prochaine consultation.
Mesures hiérarchisées
- Supprimer le sel de régime et ne pas resaler ; sel de table ordinaire en quantité limitée (5–6 g/j, en tenant compte du sel caché), et pas de sels enrichis en potassium.
- Réduire les sources concentrées : fromage à chaque repas → une portion de 30 g une fois par jour ; charcuterie, plats industriels et additifs (phosphates et potassium) limités. Le fromage pèse doublement ici (protéines + potassium + sel).
- Choisir la technique culinaire : éplucher, couper en petits morceaux, blanchir et jeter l'eau de cuisson pour les légumes et les pommes de terre - cela abaisse réellement le potassium sans supprimer le légume.
- Garder deux fruits et des légumes à chaque repas, en privilégiant pomme, poire, fruits rouges, courgette, haricots verts, chou, plutôt que banane, abricot sec, chocolat, légumes secs en grande quantité.
Contrôle : kaliémie et bicarbonates 1 à 2 semaines après, poids et ingesta. Les fruits et légumes ont un effet alcalinisant intéressant pour son acidose (bicarbonates 21) : les supprimer serait une erreur. Si la kaliémie reste élevée malgré tout, c'est au médecin de traiter (chélateur, révision des traitements), pas au diététicien d'imposer une restriction intenable.
3. Il demande s'il peut conserver un steak matin et soir. Proposez des substitutions chiffrées permettant d'atteindre la cible protéique tout en tenant compte du potassium.
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Décomposer ses 115 g actuels (ordre de grandeur) : environ 60 g pour les deux steaks (2 × 150 g), 14 g pour deux portions de fromage, 10 g pour laitages et œufs, 25 à 30 g pour pain, céréales, légumes et légumineuses. La cible est de 55–60 g : il faut donc surtout réduire la part animale.
Journée cible (≈ 58 g de protéines)
- Matin : pain 60 g + 10 g de beurre + 1 fruit (≈ 5 g de protéines).
- Midi : 120 g de poisson ou de viande maigre (≈ 25 g) + riz ou pommes de terre (portions cuites, légumes blanchis) + 1 fruit.
- Dîner : 100 g de tofu ou 1 œuf + 60 g (poids cru) de lentilles ou pois chiches trempés puis cuits, eau de trempage jetée (≈ 15 g au total) + légumes.
- Collation : 1 laitage ordinaire 125 g (≈ 5 g).
Total ≈ 5 + 25 + 15 + 5 + 8 (céréales, légumes) = 58 g, avec une part animale ramenée de 60 à 30–35 g.
Argumentaire à lui présenter : il ne s'agit pas de supprimer la viande mais de passer de deux grosses portions à une portion animale par jour, plus une source végétale le soir. Les légumineuses sont riches en potassium : les limiter à 60 g cuites, cuites à l'eau et non en conserve, rincées si conserve. Réévaluer à 1 mois sur le poids, l'albumine et la kaliémie ; si le poids baisse, remonter les apports énergétiques (huile, céréales) avant de remonter les protéines.