Diététique thérapeutique : adapter sans dénutrir
Le domaine Diététique thérapeutique vérifie la capacité à adapter l'alimentation à une pathologie, en justifiant les restrictions et les priorités nutritionnelles. Il ne s'agit pas d'appliquer une « diet » standard, mais de hiérarchiser les risques : dénutrition, déshydratation, hypoglycémie, surcharge hydro-sodée, interactions médicaments–aliments.
Principes par pathologie
Dans le diabète de type 2, la priorité est un apport glucidique régulier, riche en fibres, avec des aliments à index glycémique bas et une répartition individualisée ; on ne supprime pas les féculents et on traque les hypoglycémiants. Dans l'insuffisance rénale chronique non dialysée, on limite souvent les protéines à 0,6–0,8 g/kg/j selon le stade et l'état nutritionnel, le sodium (< 5–6 g de sel/j), le potassium et le phosphore selon la biologie ; en dialyse, les protéines remontent à 1,0–1,2 g/kg/j. Dans la dénutrition, l'objectif est énergétique (30–40 kcal/kg/j) et protéique (1,2–1,5 g/kg/j), avec enrichissement et compléments oraux si besoin. Les régimes d'éviction (sans gluten, sans lactose) exigent une confirmation diagnostique et une compensation nutritionnelle.
Exemple raisonné
Un patient de 70 kg, insuffisant rénal stade 4, non dialysé, sans dénutrition : la prescription type est 0,8 g/kg/j de protéines, soit 56 g/j. On calcule 30–35 kcal/kg, soit 2 100–2 450 kcal/j, pour éviter la dénutrition. On limite le sel à 5–6 g/j, on contrôle le potassium et le phosphore selon les bilans, et on privilégie les protéines de bonne qualité sans les concentrer sur un seul repas. Si l'albuminémie chute ou si le poids baisse, la restriction protéique doit être réévaluée : la dénutrition prime sur le dogme.
Pièges
Restreindre excessivement chez une personne âgée ; confondre « sans sel » et « sans sodium » (les eaux minérales, charcuteries, fromages comptent) ; oublier le potassium des sels de remplacement et des fruits secs ; maintenir un régime strict alors que l'appétit s'effondre ; prescrire un régime sans gluten sans bilan ; ignorer le risque de syndrome de renutrition (phosphate, potassium, magnésium) chez un patient très dénutri.