国民健康保険の赤字-限られた財源で何を優先するか

**財源の区別：**社会保障は、加入者が払う「保険料」（受益と負担が対応）と、「公費（国・都道府県の負担金と税）」の組み合わせで支えられる。国保は加入者の所得水準が低く高齢者が多いため、公費の割合が他の保険より大きい。 赤字の分解：

1. 給付側：65歳以上が42%を占め、1人当たり医療費が全国比で8%高い。年齢構成が高いほど給付が膨らむ。
2. 収入側：収納率91.3%は約9%の保険料が回収できていないことを意味し、所得水準の低い加入者構造から保険料算定の基礎も弱い。
3. 穴埋め：4.2億円の法定外繰入は、本来保険料で賄うべき分を一般会計の税で補っている状態で、実質的に全世代の税負担に転嫁されている。 結論：「高齢化による給付増」と「保険料で賄えない構造」が重なった赤字であり、保険料の引き上げだけでは収納率がさらに下がるおそれがある。給付の適正化と公費の使途を分けて議論する必要がある。

**費用対効果：**④は0.6億円で、受診率32%→50%に引き上げる。生活習慣病は重症化すると入院・透析など高額な給付に結びつくため、早期発見・早期治療による給付の抑制効果が期待できる。②は3.5億円で、赤字4.2億円に迫る規模であり、効果は子育て世帯の負担軽減という形で現れるが、医療費そのものを抑制するとは限らない。 **公平性：**②の受益は子育て世帯に集中する一方、負担は保険料と税を通じて全世代に及ぶ。高齢化率42%の市では、現役世代の負担が将来の担い手を育てる投資になる面もあるが、無料化は受診を増やし、コンビニ受診などのモラルハザードを招くおそれもある。 **判断：**財源が新規に確保できない以上、④を先行させ、給付の伸びを抑える。②は所得制限を設ける、対象を未就学児に限定するなど段階的に拡大し、実施するなら④の効果を検証した後にする。限られた財源では「将来の給付を減らす施策」を優先するのが合理的である。

**仕組み：**ふるさと納税は、寄附した自治体に個人住民税が配分される制度で、寄附者が住む自治体は税収を失う。この市は流出超過が年1.8億円あり、その分だけ一般会計の歳入が減る。 **社会保障への影響：**国保への4.2億円の法定外繰入は一般会計の税で賄われているため、税収が減れば繰出余力が縮む。結果として保険料の引き上げか給付の抑制、あるいは繰入の削減による医療機関への支払いへの影響という形で現れる。 **地方交付税との関係：**地方交付税は、基準財政需要額と基準財政収入額の差を埋める形で配分され、税源の偏在を調整する機能を持つ。しかし人口減少が続くと需要額の算定にも影響し、ふるさと納税による流出はこの調整機能を一部打ち消す。 **結論：**高齢化率が高く税収基盤の弱い市ほど、ふるさと納税の流出が社会保障の財源を圧迫する。返礼品競争に参加するか、返礼品に頼らない独自財源の確保かを、行財政改革とセットで議論する必要がある。