下顎智歯抜歯後の片側口唇しびれ
54歳女性。右下智歯（48）の水平埋伏抜歯を局所麻酔下で受けた。術前CTで歯根と下顎管の最短距離は0.8mmで、根尖は下顎管の舌側にあった。抜歯は分割法で行われ、抜歯時に下顎管への圧迫が記録されている。抜歯後3日、右側下唇からオトガイ部にかけてしびれと違和感が残る。舌前2/3の味覚は正常で、舌の触覚・温痛覚も左右差がない。唾液分泌量も正常である。下唇の二点識別能は8mmで、対側は3mm。患者は「舌の味が分からなくなったらどうしよう」と不安を訴え、インターネットで神経損傷の情報を読んでいる。抜歯窩は良好に治癒し、腫脹や発熱はない。既往に2型糖尿病がありHbA1cは6.9%、メトホルミンを内服している。喫煙歴はない。術者は「一時的なものか永久障害か説明してほしい」と求められている。本人は会社員で、接客業務のため口唇のしびれが仕事に影響すると話す。血液検査ではビタミンB12は正常、甲状腺機能も正常。下顎のCT再検で骨折や金属異物はない。オトガイ神経の走行は術前と変化なく、下顎管の連続性も保たれている。患者は神経損傷の程度と、今後どの科を受診すべきかも知りたがっている。
1. 感覚障害の責任病巣を推定し、舌の味覚と感覚が保たれている理由を解剖学的に説明せよ。
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推定病巣：右の下歯槽神経、とくにオトガイ神経の領域である。下唇からオトガイ部の感覚はオトガイ神経が支配する。
理由：舌前2/3の味覚は鼓索神経、舌の触覚・温痛覚は舌神経が担う。下顎管の舌側で根尖が近接していても、障害が下歯槽神経に限局すれば舌症状は出ない。本症例では舌の左右差がなく、唾液分泌も正常で、鼓索神経・舌神経は保たれている。二点識別能8mm（対側3mm）はオトガイ神経領域の知覚低下と整合する。CT距離0.8mmと術中の圧迫記録は、機械的圧迫による神経損傷を示唆する。責任病巣は末梢のオトガイ神経で、中枢性や心因性を第一に考える所見はない。
2. 舌神経が同時に障害された場合に追加で生じる所見を3つ挙げ、本症例の所見と対比せよ。
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- 舌前2/3の触覚・温痛覚低下（患側）。本症例は左右差がない。
- 舌前2/3の味覚低下。本症例は味覚正常である。
- 舌下腺・顎下腺の分泌減少や舌の咬傷。本症例は唾液分泌正常で咬傷がない。
舌神経は鼓索神経と近接するため、味覚障害を伴えば舌神経損傷を強く疑う。ただし味覚線維は鼓索神経、舌感覚は舌神経で、完全に同じではない。本症例のように舌症状がなければ、下歯槽神経単独障害として説明できる。
3. 本人への説明と経過観察の方針を、予後を含めて述べよ。
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説明：術前・術後に神経損傷の可能性を説明し、現時点では下唇・オトガイ部の知覚低下があること、多くは数週から数ヶ月で改善するが、1年程度で回復しない場合は後遺症として残る可能性があることを伝える。断定的な「治る」保証は避け、感覚検査の結果を経時的に示す。
方針：3か月、6か月、1年で二点識別能、触覚閾値、自覚症状を再評価する。ビタミンB12製剤などが用いられることはあるが、根拠は限定的で効果を保証しない。改善がない場合は口腔外科・神経内科へ紹介し、必要に応じてMRIで器質的損傷を評価する。接客業務への影響を考慮し、心理的支援と記録の共有を行う。説明内容と同意は診療録に残す。