下顎遊離端欠損における動揺歯の支台利用
68歳男性。下顎左側の36、37が欠損し、35が残存している。35は動揺度2度、ポケット5mm、根分岐部には明らかな病変はないが、歯槽骨吸収は50%に及ぶ。35は根管治療済みで根尖病変はない。34は健全で動揺はない。対顎の26、27は2mm挺出し、咬合平面が不揃いである。患者は「バネの見えない入れ歯で、できるだけ長く自分の歯を使いたい」と希望する。ブリッジは支台歯の位置から不可能で、インプラントは骨量不足と経済的理由から現時点では希望しない。HbA1cは7.2%で、歯周基本治療は3か月前から開始しているが、35のポケットは改善していない。喫煙は1日10本。歯科医師は35を支台歯に含めるか、抜歯して可撤式補綴にするかを判断する必要がある。患者は「35がだめなら入れ歯の形が変わるのか」と質問している。35の歯肉は軽度発赤し、プロービング時に出血する。34との接触点は維持され、35の咬合接触は対顎27と強く当たっている。患者は左側で硬いものを噛むと35に違和感があるという。義歯の審美性への関心が高く、金属の見えるクラスプは避けたいと述べている。
1. 35を支台歯として用いる可否を、歯周組織の状態と対顎の挺出を踏まえて判断せよ。
Read the worked answer
35は動揺2度、ポケット5mm、骨吸収50%で、単独支台としては予後不良因子が多い。しかし抜歯すると遊離端欠損が拡大し、可撤式補綴の支持が遠心に得にくくなる。判断は「歯周基本治療後の再評価」を前提とすべきで、炎症・ポケット・動揺が改善すれば、負担を軽減した設計で支台利用の余地がある。改善がなければ抜歯適応である。対顎26、27の2mm挺出は、35への偏心負荷と補綴空間不足を招くため、支台にするなら咬合接触の調整が必須となる。患者の「長く使いたい」という希望は、35の保存可能性と義歯の安定性の両方を説明して合意する。
2. 「バネの見えない入れ歯」という希望に対し、設計上の現実的な選択肢を比較せよ。
Read the worked answer
金属床RPD＋審美的クラスプ：剛性・安定性は高いが、金属要素が残る。ノンメタルクラスプ（PEEK等）：審美性は良いが、剛性・調整性・破折リスクで劣る。インプラント併用：35を抜歯する場合の遠心支持として有望だが、骨量・経済性・HbA1c7.2%の管理が条件となる。粘膜支持併用の可撤式：35に過重をかけないが、動揺と沈下に注意する。
審美性だけを優先すると支持が弱くなり、35の寿命を縮める。患者には「見えないバネ」と「35を長持ちさせる設計」は時に相反することを説明し、清掃性・メインテナンス・費用を含めて選択する。
3. 対顎の挺出2mmに対する補綴前の対応を述べよ。
Read the worked answer
挺出は対合歯欠損による移動で、2mmの差は咬合平面と補綴空間に影響する。まず模型上で咬合接触を分析し、早期接触・干渉を確認する。挺出歯の削合はエナメル質や歯髄を損なうため、2mmを咬合調整だけで解消しない。必要なら対顎の補綴（クラウン）で咬合面を再構成し、RPDの咬合様式を均等接触にする。35に強い偏心負荷がかかる場合は、咬合面の形態と義歯の安定を優先する。矯正的圧下は侵襲と期間の面で現実的でなく、患者の希望と全身状態を考慮して説明する。