混合歯列期の機能的偏位による側方交叉咬合
8歳男児。混合歯列期で、左側方の交叉咬合を主訴に来院した。咬合させると下顎が右に2mm偏位し、下顎正中は右にずれる。正中一致位では左側方交叉咬合は軽度だが、最大咬合位では増悪する。右側方咬合では交叉が解消し、乳犬歯に咬頭干渉を認める。開口路はわずかに右へ偏位するが、開口量は正常。顔面の非対称は軽度で、オトガイ部の偏位は目立たない。セファロ分析はSNA 82°、SNB 81°、ANB 1°で、前後的な骨格差は小さい。口腔習癖として頬杖と片側咀嚼があり、保護者は「学校で噛みにくいと言っている」と話す。永久犬歯の萌出余地はやや不足し、上顎歯列の幅径は下顎より狭い。顎関節症状はない。小児歯科と矯正歯科のどちらが主導するかを含め、治療方針を判断する必要がある。乳歯のう蝕はなく、口腔清掃は良好。保護者は「できれば装置は目立たないものがよい」と希望する。本人は治療に前向きだが、長時間の装着には不安がある。側方歯群の咬合関係は右側がI級、左側が交叉咬合。上顎の口蓋側には軽度の狭窄がある。咬合紙で確認すると、左側の乳犬歯と第一乳臼歯に早期接触がある。
1. 機能的偏位による交叉咬合か骨格性交叉咬合かを、所見から鑑別せよ。
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機能的偏位を示す所見：咬合時に下顎が右へ2mm偏位し、正中一致位では左側方交叉咬合が軽度、右側方咬合では交叉が解消する。COとMIのずれ、乳犬歯の咬頭干渉、開口路の偏位は機能的要素を示す。セファロでANB 1°、SNA 82°、SNB 81°と前後的な骨格差が軽度なことも、骨格性を主因としない根拠になる。
骨格性を示唆する所見：開口時も正中が偏位し、下顎骨の非対称が固定している場合。本症例は咬合位で偏位が変化するため、機能的偏位（偽性）の関与が大きい。ただし成長期であり、機能的偏位が骨格性へ移行するリスクを考慮する。
2. 治療介入の時期と装置選択を述べよ。
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8歳の混合歯列期で、機能的偏位による側方交叉咬合は早期介入の適応がある。上顎の側方拡大が必要なら拡大床（可撤式拡大装置）を用い、咬頭干渉があれば乳犬歯の選択的削合を検討する。前歯部反対咬合を伴う場合は咬合斜面板や機能的装置を併用する。
時期：永久犬歯萌出前の今が適切である。成長を利用して上顎を拡大し、下顎の偏位を除去する。装置は装着時間と協力度に依存するため、保護者と本人に説明する。筋機能療法も併用し、口腔習癖があれば指導する。矯正専門医との連携が必要である。
3. 放置した場合のリスクを述べよ。
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機能的偏位を放置すると、咬合干渉が持続し、下顎の成長方向が非対称化して骨格性交叉咬合へ移行する可能性がある。側方交叉咬合では上顎歯列の狭窄、片側の歯肉退縮、咀嚼の偏り、顎関節への非対称負荷が生じる。前歯部反対咬合では外傷リスクと審美性・発音への影響もある。
患者・保護者には、今は機能的要素が主体で早期介入の効果が期待できること、成長後に骨格性になると治療が複雑化することを説明する。