認知症患者の抜歯における意思決定支援と家族の依頼
72歳男性。中等度の認知症で、要介護2。長女が主介護者である。下顎左側の36に慢性根尖性歯周炎があり、歯冠崩壊が大きく保存不可能と判断された。抜歯が必要だが、本人は診察室で「歯が痛い」と訴え、抜歯の説明をある程度理解できる様子である。長女は「本人に説明すると不安になるので、本人には内緒で抜歯してほしい。家族の同意書は私が書く」と求めた。本人の既往に高血圧があり、服用薬はアムロジピン。血液検査に出血傾向はない。認知症の程度はMini-Cogで低下を示すが、日常会話は成立する。施設入所はしておらず、自宅で長女と同居。本人は若い頃から歯科治療に恐怖があり、過去に説明を理解せずに拒否したことがある。緊急性は高くないが、疼痛と感染の増悪リスクがある。歯科医師は意思決定能力をどう評価し、家族の依頼にどう対応するかを判断する必要がある。本人は「この歯をどうするのか」と質問し、長女の説明にはうなずくが、抜歯という言葉には表情を硬くする。長女は仕事の都合で通院付き添いが難しく、一度で終わらせたいと希望している。
1. まず評価すべき意思決定能力の要素を述べよ。
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意思決定能力は、①情報を理解する能力、②自分の状況に当てはめて認識する能力、③選択肢を比較して推論する能力、④選択を表明する能力で評価する。認知症の診断名だけで能力なしとしない。本症例では本人が「歯が痛い」と訴え、抜歯の説明を理解できる様子があるため、簡潔な言葉・図・繰り返しで説明し、理解と選択を確認する。
判断が難しい場合は、成年後見人、保佐人、任意後見人、家族などの支援者を交えた意思決定支援を行う。緊急性がなければ、本人の同意を得ることを原則とする。
2. 長女の「本人に内緒で抜歯してほしい」という依頼にどう対応するか。
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原則として応じない。患者の自己決定権と説明義務があり、家族の意向だけで本人に秘密にして侵襲的処置を行うことはできない。長女には、本人の不安を軽減する説明の工夫（同席、図示、短い説明、時間を分ける）を提案し、本人の意思を確認する。
本人の意思決定能力が不十分で、緊急性が高い場合は、成年後見人等の代理決定や家族の同意の位置づけを整理し、施設・地域包括支援センター・倫理委員会に相談する。家族の善意が本人の最善の利益に沿うかを確認し、説明した内容と同意の過程を記録する。
3. 診療録に記載すべき事項と法的・倫理的な留意点を述べよ。
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記載：認知症の程度、意思決定能力の評価内容、説明した事項（抜歯の必要性、代替案、リスク）、本人の反応、家族の同席・発言、同意の有無、代理決定の根拠、今後の中間評価。
留意点：守秘義務と個人情報保護。家族への情報提供は本人の同意を前提とする。本人の不安を理由に説明を省かない。緊急時以外は、能力評価と支援者を含めた方針決定を行う。判断に迷う場合は、高次脳機能専門医や倫理委員会、弁護士に相談し、その経過も記録する。認知症を理由にした一律の排除は避ける。