井戸水の硝酸態窒素による乳児メトヘモグロビン血症リスク評価

水質検査値は硝酸態窒素として18 mg/Lである。硝酸イオン（NO3-）に換算すると、18 mg/L×4.43=79.7 mg/Lとなる。乳児は1日0.7 Lを井戸水で賄っているため、硝酸イオン摂取量は79.7 mg/L×0.7 L=55.8 mg/日である。体重4.8 kgで割ると、55.8/4.8=11.6 mg/kg/日となる。ADIは3.7 mg/kg/日なので、11.6/3.7=3.1倍となり、ADIを大きく超えている。また、硝酸態窒素として18 mg/Lは水道水質基準の10 mg/Lも超えている。したがって、この井戸水をそのまま乳児の調乳に使用することは避けるべきである。計算上、0.7 Lすべてを井戸水で賄うと仮定したが、実際に粉ミルク調乳以外の用途も含めれば、さらにリスクは高くなる可能性がある。乳児の体重当たりの摂取量が大きい点も重要である。

硝酸イオンは揮発しないため、沸騰させても除去されない。むしろ水分が蒸発すると濃度が上昇し、煮沸濃縮によって硝酸態窒素濃度が18 mg/Lより高くなる可能性がある。したがって「沸騰させれば安全」という理解は誤りである。代替としては、水道水が水質基準内であればそれを使用する、乳児用に適した表示のある市販水を使用する、必要なら逆浸透膜やイオン交換などの硝酸除去装置を検討する、といった方法がある。ミネラルウォーターは種類によってミネラル分が多く乳児に適さないものもあるため、乳児用適した水であることを確認する。井戸水は再検査を行い、季節や降雨による変動も確認する。保健所として水質検査の継続、家族への結果説明、粉ミルク調乳方法の指導を行い、不安が強い場合は小児科外来への相談につなげる。

硝酸イオンは口腔内細菌により亜硝酸に還元され、亜硝酸はヘモグロビンの2価鉄を3価鉄に酸化してメトヘモグロビンを形成する。メトヘモグロビンは酸素を運べないため、チアノーゼ、顔色不良、頻脈、哺乳不良、傾眠などが起こる。乳児、特に6か月未満では胎児ヘモグロビンの存在やNADH-シトクロムb5還元酵素活性が低いこと、体重当たりの水分摂取量が多いことからリスクが高い。SpO2 95%は軽度低下に見えるが、パルスオキシメトログはメトヘモグロビンの影響で誤って高く表示されることがあるため、顔色不良と組み合わせて注意する。小児科受診を勧め、必要ならco-oximetryでメトヘモグロビン濃度を測定する。重症例ではメチレンブルーが用いられる。家庭では原因水の使用中止、乳児の観察、哺乳状態や意識状態の変化があれば救急受診するよう指導する。