Korea Third-Party Insurance Solicitor (제3보험설계사) cheat sheet

모집의 정의: 보험계약 체결을 중개하거나 대리하는 행위. 모집 주체는 보험설계사·보험대리점·보험중개사로 한정되며, 등록 없이 모집하면 처벌 대상이다.

설계사 등록 요건: 원수보험회사 또는 보험대리점 소속 + 보험설계사 자격시험 합격 + 결격사유 부존재. 등록 전 모집 행위는 무등록 모집이다.

등록 결격사유: 미성년자, 파산선고 후 복권되지 않은 자, 금고 이상의 형의 집행 중 또는 집행유예 기간 중인 자, 법 위반으로 등록이 취소된 후 일정 기간 미경과자 등.

모집 금지행위 유형: 특별이익 제공, 허위·과장 설명, 부당한 비교 권유, 강요·부당 권유, 명의 대여(자격 대여), 보험료 대납.

특별이익 제공: 정상 보험료·수수료 외에 보험료 할인, 수수료 일부 반환, 현금·상품권·여행경비 등 금품이나 편익을 제공하는 행위로 모집질서 문란에 해당한다.

위탁 구조: 보험회사는 등록된 모집종사자에게만 모집을 위탁할 수 있고, 설계사가 다시 제3자에게 모집을 재위탁하는 것은 금지된다.

제재 수준: 위반 유형에 따라 등록취소, 6개월 이하 업무정지, 과태료, 형사처벌이 병과될 수 있고 제재 이력은 등록·채용 심사에 반영된다.

모집 절차 규칙: 상품설명서 교부 → 중요사항 설명 → 청약서 자필 기재 및 자필서명(또는 녹취) 확보 → 증권 교부 순으로 진행하며, 설명 없이 청약을 받으면 불완전판매다.

성립 구조: 청약과 승낙의 합치로 성립하며, 별도 특약이 없으면 보험료 최초 납입 시점이 성립·효력 발생 시점의 판단 기준이 된다.

고지의무: 청약 시(갱신형은 최초 계약 시) 보험자가 서면으로 질문한 중요사항에 대해 계약자와 피보험자가 알고 있는 사실을 사실대로 알려야 한다.

고지의무 위반 효과: 고의 또는 중대한 과실이 있을 때 보험자가 해지할 수 있고, 해지권은 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약 성립일부터 3년 내에 행사해야 한다.

통지의무: 계약 후 사고 발생 위험이 현저히 변경·증가한 사실을 안 경우 지체 없이 통지해야 하며, 위반 시 보험자는 해지할 수 있다.

청약철회: 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 철회할 수 있고(청약일부터 30일 경과 시 제한), 전문보험계약·의무보험 등은 철회가 제한된다.

실효와 부활: 보험료 연체 시 14일 이상의 기간을 정한 납입최고 후 미납이면 실효되며, 실효 후 3년 내 청약 + 회사 인수심사 + 미납보험료 납입으로 부활한다.

설명의무: 보험자는 약관의 중요 내용을 설명하고 약관을 교부해야 하며, 이를 위반하면 계약자가 해당 조항의 효력을 다툴 수 있다.

무효·취소 쟁점: 타인을 위한 사망보험은 피보험자 서면동의가 필요하고, 사기·강박에 의한 계약은 취소 사유가 된다.

제3보험의 범위: 생명보험(제1보험)·손해보험과 구분되는 상해·질병·간병 등 인보험으로, 생명보험회사와 손해보험회사 모두 판매할 수 있다.

상해의 3요소: 급격성·우연성·외래성. 세 요건을 모두 충족해야 상해로 인정되며, 하나라도 결여되면 질병 영역이거나 면책으로 처리된다.

질병 정의: 상해 이외의 원인으로 발생한 신체 상태의 이상. 통상 계약일부터 90일 이내 발생 질병은 보장을 감액하거나 제외한다.

보장 구조 2분류: 정액형(진단비·수술비·입원일당 등 약정 금액 지급)과 실손형(실제 발생 의료비를 한도 내에서 비례 보상).

실손 자기부담: 급여 20%, 비급여 30% 수준의 자기부담률이 적용되고, 동일 사고로 실손보험에 중복 가입한 경우 비례 분담한다.

갱신 구조: 갱신형 특약은 3·5·10년 등 약정 주기 도래 시 갱신되며, 4세대 실손은 5년 주기 재가입과 이용량 기반 보험료 차등이 적용된다.

대표 면책: 고의·자해, 전쟁·내란, 임신·출산 및 그 합병증(질병), 선천성 질환, 직업·운전 여부 변경 미통지로 인한 위험 증가.

암보험 구조: 일반암·소액암·고액암을 구분해 지급 금액을 달리하고, 대기기간(통상 90일)과 진단 확정 기준(조직검사 등)을 약관으로 정한다.

인수심사 요소: 청약서 건강고지, 진단·투약·입원 이력, 직업급수, 연령, 고액 계약의 재정적 필요성 및 소득 대비 보험료 적정성.

인수 결과 5분류: 표준체 인수, 할증체 인수, 부담보(특정 질병·부위 보장 제외), 거절, 연기(치료 경과 관찰 후 재심사).

부담보 운영: 특정 질병이나 신체 부위를 일정 기간 보장하지 않는 조건으로 인수하며, 기간 경과 후 심사를 거쳐 조건 해제를 신청할 수 있다.

알릴의무 질문 범위: 표준 청약서는 최근 3개월 진찰·투약, 최근 1년 재검사·추가검사, 최근 5년 입원·수술 이력 등을 항목별로 질문한다.

계약 후 위험변경 관리: 직업 변경, 운전 개시, 위험한 취미 등 위험이 증가하는 사유가 생기면 통지 대상이며, 미통지 시 보장 축소나 해지가 문제된다.

유지 지표: 13회차·25회차 유지율과 초년도 해지율을 관리하며, 초년도 해지는 모집 품질과 불완전판매 리스크를 함께 보여준다.

유지 수단: 자동이체 유도, 감액완납(보장 축소 + 납입 면제), 납입유예, 실효 후 부활 안내를 활용해 해지를 방지한다.

불완전판매 방지: 적합성·적정성 확인, 설명확인서 징구, 청약서 자필 기재 확인, 고령자 녹취 등 절차를 남겨야 한다.

기본 청구 서류: 보험금 청구서, 진단서, 진료비 영수증 및 세부내역서, 입퇴원 확인서, 사고를 증명하는 서류(교통사고 사실확인원 등).

지급 기한: 표준약관상 청구 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 지급하며, 조사가 필요하면 지급 기일을 정해 계약자에게 통지한다.

지연 배상: 지급 기일을 넘기면 약정된 지연이자가 가산되므로, 보완 서류 요청과 접수일자를 기록으로 남겨야 한다.

소멸시효: 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸하며, 기간은 보험금 지급 사유가 발생한 때부터 진행된다.

부지급 처리: 지급하지 않을 때는 그 사유를 서면으로 통지하고 이의신청·분쟁조정 절차를 안내해야 한다.

분쟁 경로: 금융감독원 금융분쟁조정위원회 조정, 한국소비자원 피해구제, 법원 소송이 있고, 조정안을 수락하면 재판상 화해와 같은 효력이 발생한다.

약관 해석 원칙: 조항이 불명확하면 작성자 불이익의 원칙이 적용되고, 면책 조항은 엄격하게 해석되므로 설명의무 이행 여부가 쟁점이 된다.

보험사기: 허위·과장 입원, 고의 사고 유발로 보험금을 편취하면 형사처벌 대상이고 지급 보험금은 환수되며, 관련 계약은 해지·부지급 사유가 된다.

6대 판매규정: 적합성 원칙, 적정성 원칙, 설명의무, 불공정영업행위 금지, 부당권유 금지, 광고 규제가 모집 단계 전반에 적용된다.

적합성·적정성 구분: 일반금융소비자에게는 적합성 원칙이, 전문금융소비자에게는 적정성 원칙이 적용되며, 위반 시 계약 취소·손해배상 책임이 문제된다.

설명의무 이행: 중요사항을 소비자가 이해할 수 있게 설명하고 자필서명·녹취 등으로 확인을 받아야 하며, 설명 없이 체결하면 불완전판매다.

위법계약 해지권: 금융회사가 법령을 위반해 계약을 체결한 경우 소비자는 위반 사실을 안 날부터 1년, 계약 체결일부터 5년 내에 해지할 수 있다.

부당권유 금지: 확정적·단정적 표현으로 원금 보장이나 유리함을 강조하거나, 불리한 사실을 은폐하고 특정 상품만 권유하는 행위는 금지된다.

개인정보 수집: 필수·선택 동의를 구분하고, 고유식별정보·민감정보는 별도 동의를 받아야 하며, 목적 달성 시 지체 없이 파기해야 한다.

제3자 제공: 제공받는 자, 이용 목적, 제공 항목, 보유 기간을 사전에 고지하고 별도 동의를 받아야 하며, 목적 외 이용·누설은 금지된다.

유출 대응: 개인정보 유출을 알게 되면 72시간 이내에 정보주체에게 유출 항목·시점·피해 최소화 방법을 통지하고 당국에 신고해야 한다.

취약계층 보호: 고령자·장애인 등에게는 설명을 강화하고 녹취 등 확인 절차를 남겨야 하며, 서명·녹취를 대리하는 행위는 금지된다.