제3보험 상품 및 보장구조 - 상해·질병·건강보험
시험 포인트
제3보험 상품 및 보장구조는 상해·질병·건강보험이 어떤 사고를 어떤 급부로 보장하는지, 주계약과 특약이 어떻게 결합하는지를 묻는다. 상해와 질병의 구분, 면책기간·감액기간, 실손의료보험의 자기부담금이 핵심이다.
핵심 규범
- 제3보험은 생명보험도 손해보험도 아닌 상해·질병·건강 관련 보험을 말한다. 상해보험, 질병보험, 건강보험, 간병보험, 치아보험 등이 있으며 생명보험사와 손해보험사 모두 판매할 수 있다.
- 상해는 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 신체 손상이고, 질병은 상해 이외의 원인으로 인한 질병 상태다. 상해보험은 질병을 보장하지 않는다.
- 보장구조는 주계약(사망·후유장해 등)과 특약(입원일당, 수술비, 진단비, 통원비)으로 구성된다. 갱신형은 갱신 시 보험료가 오르고, 비갱신형은 보험료가 고정된다.
- 면책기간(예: 암 90일)과 감액기간(예: 1년 이내 50% 지급)이 약관에 정해져 있다. 보장 개시일 전 진단·발병은 면책된다.
- 실손의료보험은 급여·비급여 의료비를 보장하되 자기부담금과 보상 한도가 적용된다. 3대 비급여 특약(도수치료, 비급여 주사, MRI/MRA)은 별도 자기부담이 붙는다.
사례
C가 상해보험에만 가입한 뒤 질병으로 입원해 입원일당을 청구했다. 상해보험의 급부는 상해 사고를 전제로 하므로 질병 입원은 보장되지 않는다. C가 질병 입원일당을 받으려면 질병보험 특약이나 건강보험에 가입했어야 한다.
함정
- “상해보험은 질병도 보장한다”는 오답이다.
- “실손의료보험은 비급여를 전액 지급한다”도 틀렸다. 자기부담금이 있다.
- “면책기간과 감액기간은 같다”고 혼동하면 안 된다.