보험금 청구·지급 및 분쟁처리
시험 포인트
보험금 청구·지급 및 분쟁처리는 청구 절차, 지급 기한, 부지급 사유, 분쟁조정 기구를 묻는다. 실무형 계산이나 서류 판단이 아니라 제도와 기한을 정확히 아는지가 포인트다.
핵심 규범
- 보험금 청구권자는 보험수익자 또는 피보험자다. 청구 시 진단서, 입퇴원확인서, 영수증 등 약관이 요구하는 서류를 제출한다.
- 보험자는 청구 서류를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금을 지급해야 한다. 다만 조사가 필요하면 30일 이내에 지급할 수 있다.
- 서류가 미비하면 회사는 보완을 요구할 수 있고, 보완 기간은 지급 기한에 산입되지 않을 수 있다.
- 지급이 늦어지면 지연이자가 붙는다. 부지급 시에는 근거 약관 조항과 사유를 서면으로 알려야 한다.
- 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이다.
- 분쟁이 생기면 금융감독원 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있고, 조정안을 수락하면 재판상 화해와 같은 효력이 생긴다.
사례
E가 입원일당을 청구했는데 보험회사가 조사가 필요하다며 지급을 미뤘다. 이 경우 회사는 30일 이내에 지급해야 하며, 정당한 사유 없이 늦으면 지연이자를 부담한다. E가 서류를 모두 냈는데도 3일이 지나도록 아무 통지가 없다면 부지급 사유 통지 의무 위반도 문제 된다.
함정
- “청구하면 무조건 3일”이 아니라 조사 시 30일이 적용된다.
- “소멸시효는 5년”이 아니라 3년이다.
- “분쟁조정은 법원만 할 수 있다”는 틀렸다.