Gestante de 33+4 semanas con cefalea, hipertensión severa y trombocitopenia
Gestante de 33+4 semanas, G2P1 con cesárea previa por presentación podálica, IMC 31 y control prenatal irregular. Acude a urgencias por cefalea occipital de 6 horas, fosfenos y dolor epigástrico. TA 168/112 mmHg confirmada a los 15 minutos; plaquetas 92.000/µL; AST 118 U/L, ALT 96 U/L; LDH 720 U/L; haptoglobina baja con esquistocitos en el frotis; creatinina 1,1 mg/dL (basal 0,6). La tira reactiva de proteinuria es negativa en una muestra muy diluida. RCTG de 30 minutos sin desaceleraciones; ecografía: feto único, peso estimado 1.980 g, ILA 9, Doppler de arteria umbilical con IP 1,4 y onda a positiva en ductus venoso. Reflejos osteotendinosos vivos, diuresis 60 mL/h, sin dinámica uterina ni sangrado vaginal. El hospital cuenta con UCI, banco de sangre y neonatología de nivel III; el centro materno-fetal de referencia está a 4 horas por carretera.
1. Con los datos disponibles, ¿cómo clasifica el cuadro y cuáles son las tres primeras medidas de la siguiente hora? Señale qué hallazgos cambiarían su conducta de forma inmediata.
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Se trata de una preeclampsia con criterios de gravedad (TA ≥160/110, síntomas cerebrales y epigástricos, creatinina elevada) complicada con un HELLP parcial: plaquetas <100.000/µL, AST >2 veces el límite superior, LDH elevada y esquistocitos. La proteinuria negativa no excluye el diagnóstico cuando ya existe disfunción orgánica.
Primera hora: (1) sulfato de magnesio para profilaxis de eclampsia; (2) control antihipertensivo inmediato con objetivo 140-150/90-100 mmHg, sin descensos bruscos que comprometan la perfusión placentaria: labetalol 20 mg IV repetible a 40-80 mg cada 10-20 minutos, o hidralazina 5-10 mg IV, o nifedipino 10 mg oral; (3) monitorización fetal continuo y analítica seriada cada 6-12 horas (plaquetas, AST/ALT, LDH, creatinina, haptoglobina).
Cambian la conducta de inmediato: plaquetas en descenso rápido o <50.000/µL, dolor en hipocondrio derecho, hemólisis progresiva, oliguria, edema pulmonar, sospecha de desprendimiento placentario o compromiso fetal. Cualquiera de ellos obliga a interrupción urgente y a UCI. Deben evitarse los diuréticos salvo edema pulmonar y la ergometrina por la hipertensión; conviene planificar la anestesia desde el ingreso, ya que la obesidad y la vía aérea difícil añaden riesgo.
2. Prescriba el esquema de sulfato de magnesio, la monitorización mínima y el tratamiento de la toxicidad. ¿Qué precauciones adicionales impone el recuento plaquetario?
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Esquema: carga de 4-6 g IV en 15-20 minutos (bolo lento o diluido), seguida de infusión de 1-2 g/h. Con función renal normal se suele usar 1 g/h; debe reducirse a la mitad o menos si la creatinina es 1,1 mg/dL o hay oliguria, porque la eliminación es renal y el fármaco se acumula.
Monitorización mínima: reflejo patelar presente, frecuencia respiratoria ≥12-16 rpm, diuresis ≥30 mL/h, saturación de oxígeno y nivel sérico si hay sospecha clínica (rango terapéutico 4,8-8,4 mg/dL). La abolición del reflejo patelar aparece hacia 9-10 mg/dL, la depresión respiratoria hacia 12-15 mg/dL y el paro cardíaco por encima de 15-25 mg/dL.
Toxicidad: suspender la infusión, administrar gluconato cálcico 1 g IV en 10 minutos, oxígeno y soporte ventilatorio si es necesario. La infusión debe mantenerse 24 horas posparto o hasta la mejoría clínica.
Con plaquetas de 92.000/µL el riesgo de hematoma espinal es bajo, pero conviene repetir el hemograma justo antes de la punción: muchas unidades aceptan anestesia neuroaxial con cifras ≥70.000-80.000/µL y estables. Si descienden por debajo de 50.000/µL antes de una cesárea, deben transfundirse plaquetas y evitar la punción neuroaxial. Es imprescindible vigilar la tendencia y no solo el valor aislado.
3. ¿Cuándo y por qué vía debe interrumpirse el embarazo? ¿Qué papel tienen los corticoides y la anestesia neuroaxial?
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Con 33+4 semanas y criterios de gravedad más HELLP, la interrupción está indicada; la decisión real es el intervalo. La conducta razonable es completar la maduración pulmonar con betametasona 12 mg IM cada 24 horas (dos dosis) siempre que no haya progresión: plaquetas estables, sin dolor hepático creciente, función renal estable, tensión controlada y feto sin compromiso. Se interrumpe de inmediato si aparece HELLP completo, eclampsia, oliguria, desprendimiento, edema pulmonar o alteraciones del RCTG. Si el hospital no puede garantizar UCI y neonatología, primero se estabiliza con magnesio y antihipertensivos y luego se traslada; los corticoides no deben retrasar un traslado necesario.
Vía: la cesárea previa no contraindica el parto vaginal, pero con cuello desfavorable, HELLP y riesgo de descompensación la cesárea suele ser la opción; pesan la puntuación cervical, la presentación y la urgencia. La anestesia neuroaxial es preferible porque amortigua la respuesta hipertensiva de la laringoscopia y permite vigilancia neurológica, pero exige valorar plaquetas y coagulación inmediatamente antes.
Tras el parto deben mantenerse el magnesio 24 horas y la vigilancia analítica, porque el HELLP puede empeorar en las primeras 48 horas.