CMGO Ginecología y Obstetricia common mistakes
CMGO Ginecología y Obstetricia · Understand the traps and how to avoid them.
Descarta preeclampsia en una embarazada de más de 20 semanas con TA ≥140/90 y proteinuria negativa (o menor de 300 mg en 24 h), y la reclasifica como hipertensión gestacional o transitoria.
Memoriza la tríada clásica hipertensión–proteinuria–edema de los textos antiguos y usa la proteinuria como puerta de entrada obligatoria al diagnóstico; además, muchos reactivos de práctica refuerzan ese esquema obsoleto.
What to do instead
Fija la regla: la proteinuria ya no es requisito. Si hay hipertensión nueva después de las 20 semanas más cualquiera de estos criterios, el diagnóstico es preeclampsia: plaquetas <100 000/µL, creatinina >1.1 mg/dL o duplicación de la basal, transaminasas al doble del límite superior, edema pulmonar, o síntomas visuales o cerebrales de reciente aparición. Si solo hay hipertensión sin criterios ni proteinuria, vigila y repite estudios; no cierres el caso como 'transitoria'.
Clasifica un registro cardiotocográfico con desaceleraciones tardías recurrentes como categoría I (normal) porque la línea de base está en 140 lpm y la variabilidad es moderada, y decide continuar la vigilancia sin intervenir.
Evalúa el trazo rasgo por rasgo en lugar de integrarlo; al ver dos parámetros tranquilizadores concluye 'normal' y subestima el peso de las desaceleraciones, que son el predictor más fuerte de hipoxia.
What to do instead
Usa el sistema de tres categorías del NICHD como lista de verificación cerrada: línea de base, variabilidad, aceleraciones, desaceleraciones y cambios en el tiempo. Categoría I exige los cuatro criterios tranquilizadores y ausencia de desaceleraciones tardías o variables. Cualquier desaceleración tardía recurrente, variable con rasgos ominosos, bradicardia o variabilidad ausente lo coloca en categoría II o III y obliga a maniobras intrauterinas, cambio de posición, oxígeno según protocolo y valoración de la extracción.
Ante una hemorragia posparto, estima la pérdida 'a ojo' y retrasa el uterotónico y la transfusión hasta que la paciente presenta hipotensión o taquicardia marcada.
La estimación visual subestima sistemáticamente el volumen real en 30–50 %, y la paciente obstétrica joven compensa durante mucho tiempo; cuando aparece la hipotensión la pérdida suele superar los 1500 mL.
What to do instead
Cuantifica con bolsa colectora graduada o pesando gasas y aplica un paquete de acciones simultáneas, no secuenciales: masaje uterino, oxitocina, ácido tranexámico 1 g IV dentro de las primeras 3 horas, cristaloides calentados, verificación de tono, trauma, tejido retenido y coagulación, y activación del equipo de hemorragia. No esperes signos de choque: la taquicardia persistente y el descenso de la hemoglobina ya son tardíos.
Mezcla criterios diagnósticos de diabetes gestacional: tamiza con 50 g y corte de 130 mg/dL, pero interpreta la curva de 100 g con los puntos de Carpenter-Coustan y exige tres valores alterados, o salta entre estrategias de uno y dos pasos en la misma paciente.
Las guías de OMS, NDDG, Carpenter-Coustan e IADPSG conviven en la literatura y en los resúmenes de estudio; el candidato memoriza números sueltos sin anclarlos a su algoritmo.
What to do instead
Elige y declara una sola estrategia antes de leer la curva. Dos pasos: tamiz de 50 g con corte 130–140 mg/dL y curva de 100 g; Carpenter-Coustan usa 95/180/155/140 mg/dL con dos valores alterados, NDDG usa 105/190/165/145 con dos valores. Un paso: curva de 75 g con 92/180/153 mg/dL y un solo valor alterado. Aprende de cada set cuántos valores y qué cargas lo definen; ese dato es lo que suele preguntarse.
En una paciente de 52 años con sangrado uterino anormal indica progestágeno empírico o incluso histerectomía sin clasificar el patrón de sangrado, sin imagen y sin muestreo endometrial.
Se ancla en el diagnóstico de 'disfunción hormonal' o 'perimenopausia' y asume que el sangrado es anovulatorio, sin descartar las causas estructurales y la hiperplasia o neoplasia.
What to do instead
Ordena el abordaje con PALM-COEIN: PALM (pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad/hiperplasia) se descarta con imagen y, si procede, biopsia; COEIN cubre coagulopatía, ovulatoria, endometrial, iatrogénica y no clasificada. En mayores de 45 años, o antes si hay factores de riesgo, el muestreo endometrial es obligatorio antes de cualquier tratamiento definitivo. La histerectomía solo entra cuando ya hay diagnóstico y fracasó el manejo médico.
Al tratar una vaginosis bacteriana prescribe metronidazol oral también a la pareja sexual y recomienda abstinencia hasta completar el esquema de ambos.
Generaliza la regla de 'tratar contactos' propia de tricomoniasis, gonorrea y clamidia, y no distingue que la vaginosis bacteriana no se transmite sexualmente de forma exclusiva.
What to do instead
Memoriza la excepción: en vaginosis bacteriana no se trata a la pareja; el esquema es metronidazol 500 mg VO cada 12 h por 7 días, o gel de metronidazol al 0.75 % intravaginal, o clindamicina. Sí se trata a la pareja en tricomoniasis. Revisa además la indicación de tratar la vaginosis en el embarazo y el manejo de la recurrencia, porque esos matices son los que aparecen en el examen.
Diagnostica síndrome de ovario poliquístico con la sola presencia de ovarios de morfología poliquística en la ecografía, o lo descarta porque la ecografía es normal, sin excluir otras causas de hiperandrogenismo.
El nombre 'poliquístico' empuja a buscar quistes como criterio central, y se omite el paso que más se evalúa: el diagnóstico de exclusión.
What to do instead
Aplica Rotterdam: dos de tres criterios (oligo/anovulación, hiperandrogenismo clínico o bioquímico, morfología ovárica con 12 o más folículos por ovario o volumen mayor de 10 mL, sin cuerpo lúteo dominante). Antes de cerrar el diagnóstico descarta embarazo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia y formas no clásicas de hiperplasia suprarrenal congénita con 17-OH-progesterona. Recuerda que la ecografía no es necesaria ni válida para el diagnóstico dentro de los 8 años posmenarquia.
Inicia citrato de clomifeno o letrozol en una pareja infértil sin haber solicitado seminograma, evaluación de permeabilidad tubaria, reserva ovárica ni perfil tiroideo y de prolactina.
El deseo de actuar rápido y la familiaridad con los inductores llevan a saltar la evaluación básica; además se confunde 'ovulación inducida' con 'tratamiento de infertilidad'.
What to do instead
Antes de cualquier inductor documenta: seminograma, permeabilidad tubaria (histerosalpingografía u histerosonografía con contraste), confirmación de ovulación, reserva ovárica (AMH o FSH del ciclo temprano según contexto), TSH y prolactina. Con eso defines si el problema es ovulatorio, tubárico, masculino o inexplicado, y solo entonces eliges inducción de ovulación, inseminación o técnicas de reproducción asistida.
En una mujer posmenopáusica con sangrado, descarta cáncer de endometrio porque la ecografía transvaginal reporta endometrio de 3 o 4 mm, y no solicita toma endometrial.
Se memoriza el punto de corte de 4 mm como si fuera una prueba diagnóstica definitiva, cuando en realidad es un estimador de riesgo con falsos negativos, especialmente con sangrado persistente o endometrio no visualizado correctamente.
What to do instead
La biopsia endometrial (o histeroscopia con biopsia dirigida si la toma por consultorio es insuficiente o el sangrado recurre) es el estándar para diagnosticar hiperplasia o carcinoma. La ecografía ayuda a orientar y a valorar el grosor, pero un endometrio delgado no excluye malignidad en una paciente que sigue sangrando. Si el sangrado persiste con biopsia inicial benigna, repite el estudio o pasa a histeroscopia.
Indica CA-125 como prueba de tamizaje de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas o lo usa para descartar malignidad en una masa anexial, y con un resultado normal tranquiliza a la paciente.
El CA-125 es el marcador más conocido y se asume que un marcador tumoral sirve para cribado; se ignora su baja sensibilidad en etapa I y su mala especificidad en premenopáusicas.
What to do instead
Recuerda que no existe tamizaje poblacional validado para cáncer de ovario; el CA-125 no se usa en asintomáticas. En una masa anexial, intégralo en un modelo de riesgo (por ejemplo ROMA o índices ecográficos tipo IOTA) junto con la ecografía, la edad y el estado menopáusico, no como prueba aislada. Se eleva en endometriosis, miomas, embarazo, cirrosis y enfermedad inflamatoria pélvica, y puede ser normal en enfermedad confinada al ovario.